Making Sense of Adaptations: Resilience in High-Risk Work

Abstract

The cover photo is taken on Gotland, Sweden iii To cope with variations, disturbances, and unexpected events in complex socio-technical systems people are required to continuously adapt to the changing environment, sometimes in novel and innovative ways. This thesis investigates adaptive performance in complex work settings across domains, with a focus on examining what enables and disables successful adaptations, and how contextual factors shape performance. Examples of adaptive performance studies include a crisis command team dealing with the loss of key personnel, a crew coping with unreliable system feedback in the cockpit, and a nursing team managing an overload of patients. The two main contributions of this thesis is the analysis of cases of people coping with variations and disturbances, and the development of conceptual models to report findings, structure cases, and make sense of sharp-end adaptations in complex work settings. The findings emphasise that adaptive performance outside procedures and textbook scenarios at the sharp end is a critical ability to cope with variation and unexpected events. However, the results also show that adaptations may come at the cost of new vulnerabilities and system brittleness. Analysing adaptive performance in everyday events informs safety management by making visible limitations and possibilities of system design, organisational structures, procedures, and training.v Komplexiteten i dagens säkerhetskritiska verksamheter, t.ex. flyg, sjukvård, kärnkraft och krisberedskap, gör det omöjligt att förutse och förbereda sig för alla potentiella händelser. För att hantera störningar och bibehålla kontroll vid oväntade händelser krävs att de operatörer som arbetar i systemet klarar av att anpassa sitt arbete i en komplex, föränderlig och dynamisk miljö. Det kan vara en krisorganisation som måste hantera att nyckelpersoner inte når fram till ett drabbat område, en pilot som ska fatta snabba beslut när flygsystemen ger otillförlitliga data eller en skeppsbesättning som manövrerar i en trång hamn just som dimman håller på att lägga sig.Säkerhetsarbete bygger idag på att identifiera risker samt att utreda olyckor och incidenter, dvs. situationer där ett system inte lyckats anpassa sitt arbete fullt ut. Att lära av brister från tidigare händelser är viktigt, men det belyser inte nog det arbete människor gör varje dag för att på ett säkert sätt hantera störningar och oväntade händelser. I forskningsfältet Resilience Engineering betonas dessa goda exempel -att förstå det som "går rätt" -vilket kompletterar dagens säkerhetsarbete genom att den resilienta förmågan, att anpassa sig till förutsedda och oförutsedda förhållanden, stärks.I denna avhandling studeras vardagssituationer och större händelser som kräver anpassning som ligger utanför vad som förväntas och således kräver ett visst mått av improvisation. I studierna ingår beskrivningar och analyser av verkliga situationer i flera olika domäner, exemplifierade ovan, där människor hanterar oförutsedda händelser och störningar. R...

Resilience Engineering, Safety, and Implications for Pediatric Care

“…The examples described above show how pediatric care clinicians adapt. These well-grounded studies of everyday operations make Bthe limitations and opportunities of the system design, organizational structures, procedures, and training^evident and make it possible to understand what enables a system to adapt [25].T he practical implication for pediatric care providers is: understand your pediatric care setting. Understanding can come from reflective practice, and methodical research.…”

Exploring C2 Capability and Effectiveness in Challenging Situations : Interorganizational Crisis Management, Military Operations and Cyber Defence

“…Second, when there is a complex network of interdependencies between functions, adaptive behaviour needs to consider all dependencies between subparts of the system. It is essential to understand how adaptation in one part of the system affects other parts of the system (Rankin, 2017). Thirdly, actors at all levels need to detect a need to adapt to ongoing challenges (Branlat & Woods, 2010).…”