Medical Records That Guide and Teach

Weed, Lawrence L.

doi:10.1056/nejm196803212781204

Cited by 463 publications

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169

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“…Inquiry about pain is included in every encounter of RA patients with a health professional; however, the patient's response to such inquiry is generally regarded as "subjective" (9). Systematic assessment of pain, therefore, is generally not pursued in routine clinical practice, despite recognition that pain may be considerably more significant in the status of an RA patient than data derived from many, if not most, routinely studied "objective" sources, including radiographic and laboratory tests (10).…”

mentioning

confidence: 99%

Quantitative pain assessment for routine care of rheumatoid arthritis patients, using a pain scale based on activities of daily living and a visual analog pain scale

Callahan

Brooks

Summey

et al. 1987

Arthritis & Rheumatism

106

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Pain was assessed quantitatively as a component of routine visits of 385 outpatients with rheumatoid arthritis, using a pain scale based on activities of daily living (ADL) and a visual analog scale. The ADL pain scale met psychometric criteria for validity and reliability. Scores on the 2 pain scales were correlated significantly with one another and with other measures of disease status, including joint count, grip strength, walking time, button test, morning stiffness, erythrocyte sedimentation rate, global self-assessment, ADL difficulty, and ADL dissatisfaction scales. Correlations of ADL pain scale scores with other measures were higher than were correlations of visual analog scale scores with other measures, in both unadjusted and adjusted analyses. Significantly more patients completed the ADL pain scale without assistance than the number of those who completed the visual analog pain scale. The ADL pain scale was more sensitive to problems in ADL than were the ADL scales for difficulty and dissatisfaction. The ADL and visual analog pain scales appear to

show abstract

mentioning

confidence: 99%

Quantitative pain assessment for routine care of rheumatoid arthritis patients, using a pain scale based on activities of daily living and a visual analog pain scale

Callahan

Brooks

Summey

et al. 1987

Arthritis & Rheumatism

106

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“…8,9 Metodologicamente, as questões éticas de reserva de confidencialidade foram devidamente acauteladas, ao serem os médicos de cada ficheiro a verificar a informação e ao não serem conhecidos os dias de consulta estudados, por as folhas de sorteio terem sido destruídas. As questões de deontologia foram também acauteladas ao serem os próprios a estudar o seu desempenho, assim querendo, com este seu trabalho, aprender e melhorar.…”

Section: Número De Consultas Presenciais 2383unclassified

“…Em Portugal, segundo o Código Deontológico da ordem dos Médicos, 1 No ambiente da consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF), [4][5][6][7][8][9] o sistema de coleção de informação é realizado de uma forma sistemática segundo a organização de Subjetivo (S) -as queixas, sinais ou sintomas Objetivos: asumiendo la obligatoriedad de clasificar con la ICPC-2 en cada consulta, conocer la información, en consultas tras-efectuadas pelo método Weed-SOAP según el género y edad de quien consulta al médico (los pacientes), caracterizando el nivel de registro por el método SOAP en Subjetivo (S) -clasificación y anotaciones -en Objetivo (O) apuntes sobre el estado del paciente, en Evaluación (A) de la clasificación y en Pleno (P) de la clasificación y apuntes. Métodos: estudio observacional, transversal en octubre del 2012, en muestra aleatoria de las consultas presenciales de dos médicos tutores de residencia de la especialidad, por tres meses sorteados del 1º semestre del 2012 y en cuatro días sorteados en cada mes, en muestra representativa con intervalo de seguridad del 95% y margen de error del 6%.…”

Section: Introductionunclassified

A informação na consulta presencial em Medicina Geral e Familiar: classificações segundo a ICPC-2 e anotações livres para a memória futura no SOAP

Santiago

Carvalho²,

Botas³

et al. 2015

Rev Bras Med Fam Comunidade

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Objetivos: assumindo a obrigatoriedade de classificação ICPC-2 em cada consulta, conhecer a informação, em consultas passadas pelo método de Weed-SOAP segundo o gênero e idade de quem consulta o médico (consulente ou paciente), caracterizando o nível de registro pelo método SOAP em Subjetivo (S) -classificação e anotações -em Objetivo (O) anotações sobre o estado do paciente, em Avaliação (A) da classificação e em Plano (P) da classificação e anotações. Métodos: estudo observacional, transversal em outubro de 2012, em amostra aleatorizada das consultas presenciais de dois médicos orientadores de internato de especialidade, em três meses sorteados do 1º semestre de 2012, e em quatro dias sorteados em cada mês, em amostra representativa com intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 6%. Utilizou-se estatística descritiva e inferencial. Resultados: amostra de 318 consultas, n=149 (46,9%) no gênero masculino, n=61 (19,2%) no grupo etário <18 anos e n=194 (61,0%) no ≥18 e <65 anos, ns por grupos etários e gênero. Em S, há classificação em 98,7% e anotação em 47,2% das consultas; Em O, verificamos "As anotações demonstram o estado do paciente" em 66,0% e "As anotações são explícitas e entendíveis" em 79,9%; em A, 97,8% das consultas têm classificação; Em P, há classificação em 96,5% e anotações explicando o plano em 23,0% das consultas. Distribuição sem significado por grupo etário para as variáveis estudadas. É mais frequente haver no gênero feminino em S "As anotações são explícitas e entendíveis" e em P "Há classificação de procedimentos". Conclusão: há campo para mais completa coleta da informação na consulta, permitindo, assim, melhor conhecimento de cada consulta e caso para o futuro. Resumo Palavras-chave:Referência e Consulta Classificação Internacional de Atenção Primária Registros MédicosComo citar: Santiago LM, Carvalho R, Botas P, Miranda P, Matias C, Simões AR, Pereira C, Glória Neto M. A informação na consulta presencial em Medicina Geral e Familiar: classificações segundo a ICPC-2 e anotações livres para a memória futura no SOAP. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10(36) declaram não haver.

show abstract

“…Assessments and progress notes frequently consist of lists of symptoms, organs, abnormal laboratory findings, or even medical specialties. The net effect is often fragmented thinking-as Weed 7 put it, ''failure to integrate findings into a single entity.'' Synthesizing diverse findings into a single entity, when possible, is necessary to define a diagnosis.…”

Section: The Problem-oriented Record Poses Problemsmentioning

confidence: 99%

The trivialization of diagnosis

Kushner

Greco

Saha

et al. 2009

Journal of Hospital Medicine

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Although it is widely recognized that diagnosis plays a central role in clinical medicine, in recent years the primacy of diagnosis has come under attack from several sources. 1. “Billable terms” are replacing traditional medical diagnoses. The former are based on International Classification of Diseases lists, which include many non‐diagnoses such as symptoms and signs. 2. Diagnosis often gets short shrift because of the perceived urgency of discharge. 3. The problem oriented record, in practice, has frequently led to a shift in emphasis from synthesis of findings to fragmentation of problems. 4. Presumptive diagnoses frequently metamorphose into established diagnoses in medical records, even if incorrect. 5. A number of authors have apparently disparaged the importance of diagnosis. Nonetheless, it is clear that diagnosis must continue to play a central role in clinical medicine. We propose several ways by which we can resist these forces and assure that diagnosis retains its appropriate position of primacy. Journal of Hospital Medicine 2010;5:116–119. © 2010 Society of Hospital Medicine.

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Medical Records That Guide and Teach

Cited by 463 publications

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Quantitative pain assessment for routine care of rheumatoid arthritis patients, using a pain scale based on activities of daily living and a visual analog pain scale

Quantitative pain assessment for routine care of rheumatoid arthritis patients, using a pain scale based on activities of daily living and a visual analog pain scale

A informação na consulta presencial em Medicina Geral e Familiar: classificações segundo a ICPC-2 e anotações livres para a memória futura no SOAP

The trivialization of diagnosis

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