Medication Errors in Compounding Pharmacy

Abstract

The traditional role of compounding pharmacies is to make drugs prescribed by physicians for patients with needs that cannot be met by commercially available drugs. Medication errors have attracted attention of health authorities since they compromise the patient’s assistance, enhance morbidity rates and increase the healthcare costs. This study analyzed medication errors that occurred in a compounding pharmacy school in order to identify types and periodicity and to outline strategies in the service delivery process to mitigate such errors. This is a retrospective descriptive study carried out from March to June of 2018 and based on the analysis of occurrences recorded by the service sector of a magistral pharmacy school in Rio de Janeiro. The errors were classified according to the stage in the pharmaceutical assistance process and reached 124 records, with an average of 1.03 occurrence/day. The main causes were prescription errors (95 occurrences or 76.60%), administering (12 occurrences or 9.68%), labeling (7 occurrences or 5.65%), dispensing (7 occurrences or 5.65%) and handling (3 occurrences or 2.42%). The errors in the prescription stage, the most frequent ones, were potential but intercepted and cleared before they resulted in a harmful outcome. This study identified medication errors in a magistral pharmacy. The errors were potential but intercepted and resolved before they resulted in a harmful outcome. The results points to the need for systematic surveillance of adverse events in a more active way and for standardizing the procedures throughout the process, from assessing the medical prescription to guiding the patient for proper administration and storage. Keywords: Pharmaceutical Preparations. Risk Management. Pharmacovigilance. Pharmacoepidemiology. ResumoO papel tradicional das farmácias de manipulação é manipular medicamentos prescritos por médicos para pacientes com necessidades que não podem ser atendidas pelos medicamentos disponíveis no mercado. Os erros de medicação são eventos que vêm recebendo grande destaque entre autoridades sanitárias por contribuírem com o aumento das taxas de morbidade e dos custos do sistema de saúde, comprometendo a qualidade da assistência prestada ao paciente. O presente estudo teve por objetivo analisar os principais erros de medicação observados em uma Farmácia Escola magistral localizada no sudeste do Brasil. Foi desenvolvido um estudo descritivo retrospectivo no período de março a junho de 2018, baseado na análise das ocorrências de erros de medicação registradas no período. Os erros foram classificados de acordo com as etapas da assistência farmacêutica. Um total de 124 registros foram verificados no período, com média diária de 1,03 ocorrências/dia. As principais causas destes registros foram em 95 (76,60%) devido a erros de prescrição, 3 (2,42%) referentes à erros de manipulação dos medicamentos, 7 (5,65%) erros de rotulagem, 7 (5,65%) erros de dispensação, e 12 (9,68%) referentes à erros de administração do medicamento pelo paciente. Os erros de maior frequência foram relacionados à escrituração da prescrição. Os erros verificados eram potenciais e foram interceptados e resolvidos antes que resultassem em um desfecho danoso. Os resultados indicaram a necessidade de avançar para uma vigilância sistemática de eventos adversos de forma mais ativa e padronização das condutas relacionadas aos processos desde a avaliação da qualidade da prescrição até a orientação para administração e guarda adequada do medicamento pelo paciente. Palavras-chave: Preparações Farmacêuticas. Gestão de Riscos. Farmacovigilância. Farmacoepidemiologia.