Medikamentöse Langzeittherapien zur Prognoseverbesserung bei Leberzirrhose und zur Vermeidung von Komplikationen der portalen Hypertension

Abstract

ZusammenfassungDie portale Hypertension bei Patienten mit Leberzirrhose kann nicht nur durch interventionelle (TIPS: transjugulärer portosystemischer Stent-Shunt) oder operative Shuntanlagen, sondern auch medikamentös beeinflusst werden. Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit der Frage, ob diese Substanzen bei dauerhafter Gabe zu einer Prognoseverbesserung bei Patienten mit Leberzirrhose führen können. Nicht selektive Betablocker (NSBB), Statine, Antibiotika, Enoxaparin und Albumin haben viele Angriffspunkte in der Pathogenese der portalen Hypertension oder bei Dekompensation der Leberzirrhose, sodass sie grundsätzlich als Kandidaten für eine Langzeittherapie infrage kommen. Während es für NSBB, Antibiotika und Albumin klare Indikationen in der Versorgung von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose gibt, ist dies weniger geklärt für den Einsatz von Statinen oder Antikoagulanzien. Neuere Untersuchungen ergaben widersprüchliche Ergebnisse, wenn der primäre Endpunkt einer Studie die Prognoseverbesserung oder die Vermeidung einer Dekompensation der Zirrhose durch eine dauerhafte medikamentöse Therapie war. Zum jetzigen Zeitpunkt ergibt sich aufgrund der aktuellen Studienlage keine Veranlassung, das bisherige, in Leitlinien abgesicherte Vorgehen im täglichen Alltag zu ändern. Diese Übersicht gibt einen Überblick zum Einsatz von NSBB, Antibiotika, Statinen, Antikoagulanzien und Albumin bei Komplikationen der portalen Hypertension insbesondere im Hinblick auf ihren dauerhaften Einsatz zur Verbesserung des Überlebens von Patienten mit Leberzirrhose.

Klug entscheiden – Perspektiven: Was sind die entscheidenden Ansätze (Key Questions) für die Zukunft?

“…Bei Patienten mit Leberzirrhose ist dagegen eine Antibiotikaprophylaxe bei oberer gastrointestinaler Blutung oder zur Vermeidung eines Rezidivs nach spontaner bakterieller Peritonitis indiziert [8]. Eine dauerhafte Gabe von Antibiotika unter der Vorstellung einer Prognoseverbesserung bei Patienten mit Leberzirrhose sollte dagegen aufgrund der aktuellen Studienlage nicht erfolgen [31,32], da gerade im Endstadium einer Lebererkrankung Inzidenz und Prävalenz von multiresistenten Keimen sehr hoch sind [33]. Unter Norfloxacin-Prophylaxe bei spontaner bakterieller Peritonitis (SBP) kam es bei 50 % der Fälle zu einer erneuten SBP mit chinolonresistenten Erregern, während dies nur bei 16 % der Fälle ohne Prophylaxe beobachtet wurde [34].…”

“…Nach einer ersten Episode einer hepatischen Enzephalopathie soll eine Sekundärprophylaxe mit Laktulose und nur bei deren Versagen mit Rifaximin erfolgen [8]. Die dauerhafte Verabreichung von Rifaximin führt entgegen früheren Annahmen auch zum Auftreten von bakteriellen Resistenzen [32], sodass eine zeitliche Begrenzung der Therapie mit diesem lokal wirkenden Antibiotikum sinnvoll ist. Eine amerikanische "Choosing-wisely"-Empfehlung rät zu einer Beendigung der Sekundärprävention, wenn der Auslöser für die hepatische Enzephalopathie diagnostiziert und erfolgreich behandelt wurde [40].…”