Minimal invasive surgery of the spleen

Abstract

A laparoszkópos splenectomia 1991-es bevezetése óta gold standarddá lépett elő a lép sebészetében, és a nyitott műtéttel szembeni előnyei vitathatatlanok. Habár a műtéti idő jellemzően hosszabb LS esetén, viszont a splenectomiával öszefüggő morbiditás ritkább, és a posztoperatív hospitalizáció rövidebb. Az irodalomban igen korlátozott számban állnak rendelkezésre magyar betegpopuláción végzett vizsgálatok eredményei. A laparoszkópos lépsebészet 1994-ben került bevezetésre a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján, és az azóta eltelt időben munkacsoportunk szerezte meg az egyik legnagyobb tapasztalatot a témában Magyarországon. Habár a laparoszkópos technikát kezdetben splenomegalia esetén kontraindikáltnak tartották, idővel bebizonyosodott a módszer biztonságossága extrém méretű lépek esetében is. Ahogy a laparoszkópos eljárás az extrém nagy méretű lépek esetében is elterjedt, felmerül az olykor 2000 grammnál is nagyobb tömegű specimen eltávolításának nehézsége. A szokásos eljárás a specimen Endobagbe helyezése, és valamelyik port helyén morcellációval történő eltávolítása. A kézzel asszisztált laparoszkópos splenectomia (HALS) esetén kézenfekvő a specimen hand-port helyén történő eltávolítása. Ezen eljárások mellett ismert a specimen Pfannenstiel-metszésből történő eltávolítása is. Irodalmi adatok alapján a lépméret mellet a learning curve bír még kiemelt jelentőséggel a splenectomia eredményeire. A splenectomia leggyakoribb indikációja az idiopátiás thrombocytopéniás purpura (ITP). Tekintettel az ITP immunológiai mechanizmusára, az első vonalbeli standard terápia kortikoszteroidok, illetve iv. immunglobulinok adása. Amennyiben a betegek az elsődleges kezelésre nem reagálnak, vagy a betegség reagál ugyan, de folyamatos gyógyszerelést igényel, refrakter ITP-ről beszélünk, mely miatt második vonalbeli kezelés jön szóba. Ez lehet Rituximab, TPO receptor agonisták, valamint a splenectomia, melyek közül a splenectomia biztosítja a legjobb és legtartósabb eredményt (80% körüli válasz, 60% 5-10 évig). A laparoszkópos eljárás számos előnye miatt évtizedek óta elfogadott sebészi módszer az ITP kezelésében. A módszer hematológiai eredményessége a hagyományos splenectomiához hasonló. Mindezek mellett csak nagyon korlátozott számban állnak rendelkezésre standardizált definiciókat és kimeneteli kritériumokat figyelembe vevő közlemények a splenectomia hosszú távú eredményeiről. Tekintettel arra, hogy a splenectomizált betegek mintegy 15-25 %-ánál nem vezet azonnali eredményre, illetve a betegek 1/3-a a későbbiekben relapszusba kerül, fontos lenne prediktív faktorok meghatározása a felesleges műtétek elkerülése, a terápia tervezhetősége érdekében. A splenectomia sikerességének megjóslására számos hipotetikus prediktív faktort vizsgáltak. Irodalmi adatok szólnak az életkor, a szteroid terápiára adott válasz, a perioperatív thrombocyta érték, valamint a thrombocyta sequestratio jellegének prediktív értékéről.