Multimodale Schmerztherapie gegen akuten und chronischen Schmerz

Abstract

Kann die Entstehung von akutem und chronischem Schmerz durch eine multimodale perioperative Schmerztherapie vermindert werden? HintergrundAkute Schmerzen sind nach Gewebeverletzungen als Warnfunktion immer zu erwarten. Schmerzen entstehen postoperativ durch Narbenbildung, Gewebeverletzungen oder Nervenschäden. In manchen Fällen bleibt der Schmerz auch nach der Wundheilung über mehrere Monate als chronischer Schmerz bestehen. Nach Brustamputationen kommt es in über 20 der Fälle zu chronischen Schmerzen im Operationsgebiet, in der Axilla und an der Oberarminnenseite [5]. Chronischer Schmerz stellt sich in der Praxis oft als schwer therapierbar dar. Die Vermeidung der Entstehung einer Chronifizierung sollte daher bereits in der Therapie der Akutschmerzphase das Ziel sein. In vorangegangenen Studien zeigte sich, dass der akute Schmerz mit der Kombination von "eutectic mixture of local anesthetics" (EMLA), Antikonvulsiva und Plexusblockaden suffizient therapiert werden kann [2, 4], aber auch die nach 3 Monaten noch bestehenden Schmerzen verringert werden [3]. Besondere Bedeutung scheint in diesem Zusammenhang die Verwendung von Gabapentin zu haben, ein strukturelles Analogon der γ-Aminobuttersäure (GABA). Primäre Indikation ist die Therapie epileptischer Anfälle; die Sub stanz wird aber auch seit Jahren mit Erfolg zur Therapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Die antinozizeptive Wirkung ist nicht vollständig geklärt; verschiedene Mechanismen werden diskutiert [1]: Gabapentin hemmt die exzitatorische, glutamaterge Transmission über einen vermehrten Abbau von Glutamat und eine verminderte N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptoraktivierung, verstärkt die inhibitorische, GABAerge Transmission durch Steigerung der GABA-Synthese sowie der synaptischen GABA-Freisetzung und bindet an spannungsabhängige Kalziumkanäle. Bei verschiedenen chronischen neuropathischen Krankheitsbildern wurde Gabapentin mit Erfolg eingesetzt; die notwendige Dosis der klassischen Analgetika und auch die damit verbundenen Nebenwirkungen ließen sich reduzieren. Schmerzen nach Brustamputationen werden z. T. auch als neuropathisch beschrieben, sodass Gabapentin auch dort wirksam sein könnte. Darstellung der UntersuchungZur Schmerztherapie erhielten 50 Patientinnen, die sich einer Brustamputation mit Axilladissektion bei Mammakarzinom unterziehen mussten, perioperativ entweder 1600 mg Gabapentin/Tag über 10 Tage zusammen mit postoperativer topischer Applikation von EMLA bis zum dritten Tag in Kombination mit intra operativer lokaler Blockade des Plexus brachialis oder Placebokapseln, Placebocreme und Kochsalzapplikation an den Plexus. Zielgrößen waren der postoperative Schmerzmittelbedarf sowie die Schmerzen nach 3 und 6 Monaten. ErgebnisIn der Verumgruppe wurde postoperativ signifikant weniger Schmerzmittel benö-tigt. Nach 3 und nach 6 Monaten gaben in der Verumgruppe weniger Patientinnen Schmerzen an; der Effekt nach 6 Monaten war jedoch nicht signifikant. Diskussion und KommentarVermeidung von Schmerzen und Verhinderung der Entstehung chronischer Sch...