Nécrose utérine suite à une combinaison de compressions utérines et de ligature vasculaire lors d'une hémorragie post-partum: rapport de cas

Abstract

L'hémorragie de délivrance reste la première cause de mortalité maternelle au Maroc, c´est une urgence obstétricale qui nécessite une prise en charge rapide, efficace et multidisciplinaire. Dans les cas d´hémorragie du post-partum grave rebelle au traitement médical, les progrès de la radiologie interventionnelle et surtout des techniques chirurgicales ont fourni des alternatives sûres et efficaces à l'hystérectomie d´hémostase. On rapporte un cas de nécrose utérine suite à un traitement conservateur chirurgicale de l´hémorragie de délivrance à base d´une combinaison de technique de compression utérine type B-Lynch et triple ligature vasculaire de Tsirulnikov. La patiente a présenté un tableau de sepsis a J4 du post-partum avec un état fébrile et des douleurs pelviennes et un syndrome inflammatoire biologique qui s´est aggravé 48 heures après par l´apparition de contracture abdominale. Le scanner abdomino-pelvien a montré des bulles de gaz dans le myomètre utérin évoquant une nécrose. Une laparotomie exploratoire a été réalisée, l'exploration a révélé une nécrose complète de l'utérus. Les techniques chirurgicales des sutures de compression utérine jouent un rôle majeur dans l'arsenal thérapeutique de l'hémorragie post-partum pendant la césarienne. Elle permet, en complément ou en alternative à la ligature vasculaire, la préservation de la fertilité de la patiente mais elle nécessite également une prudence et une surveillance maximale des complications dont la plus grave est la nécrose utérine.

Necrosis uterina tras sutura de compresión hemostática: reporte de caso y revisión de la literatura

“…El motivo principal de consulta fue la fiebre en 7 pacientes (12)(13)(14)18,23,26), seguido por dolor abdominal en 6 pacientes (24,27,28,30,31,34) y fiebre junto con dolor abdominal en 4 pacientes (19)(20)(21)34). Una de las pacientes que consultó por dolor abdominal estaba embarazada de 17 semanas y tuvo que realizarse laparotomía al visualizar hemoperitoneo y útero vacío, con partes fetales en cavidad abdominal (34).…”

“…La prueba más utilizada para confirmar el diagnóstico fue la tomografía computarizada (TC), que se realizó en el 37,5 % de los casos (9 de 24 casos), con hallazgos como miometrio heterogéneo, adelgazamiento de la pared miometrial, burbujas de gas en miometrio y endometrio, así como pérdida del realce en miometrio (9,(12)(13)(14)(18)(19)(20)(21). Otros métodos diagnósticos, aunque menos utilizados, fueron la ecografía en 6 casos (23,24,27,28,32,34), donde se visualizaba hematoma en la cicatriz de cesáreacomo en el caso que presentamos-, adelgazamiento miometrial o presencia de aire en el útero; la resonancia magnética (RM) en 5 casos, con hallazgos como adelgazamiento miometrial o focos de gas en miometrio (17,23,27,31,33); histeroscopia (HSC) en 2 casos, observando un endometrio desflecado y blanquecino, que se asemejaba a la presencia de restos trofoblásticos, confirmando mediante estudio anatomopatológico que se trataba de miometrio necrótico sin evidencia de elementos trofoblásticos (22,25).…”

“…Otros métodos diagnósticos, aunque menos utilizados, fueron la ecografía en 6 casos (23,24,27,28,32,34), donde se visualizaba hematoma en la cicatriz de cesáreacomo en el caso que presentamos-, adelgazamiento miometrial o presencia de aire en el útero; la resonancia magnética (RM) en 5 casos, con hallazgos como adelgazamiento miometrial o focos de gas en miometrio (17,23,27,31,33); histeroscopia (HSC) en 2 casos, observando un endometrio desflecado y blanquecino, que se asemejaba a la presencia de restos trofoblásticos, confirmando mediante estudio anatomopatológico que se trataba de miometrio necrótico sin evidencia de elementos trofoblásticos (22,25). En 18 pacientes se realizó histerectomía (12)(13)(14)(16)(17)(18)(19)(20)23,24,(26)(27)(28)(31)(32)(33)(34), en 4 pacientes se trató mediante desbridamiento de la zona de necrosis y sutura uterina (15,21,29,30), y en 2 de ellos no se realizó ningún tratamiento dado que fue un hallazgo casual detectado en histeroscopia (22,25).…”

“…La mayoría de las publicaciones fueron en India, con 9 casos en total 12 , 16 , 20 , 24 , 26 - 28 , 32 , 33 . El resto de las publicaciones fueron en Francia 13 , 25 , 31 , Marruecos 14 , 19 , 22 , Reino Unido 17 , 23 , Canadá 15 , Estados Unidos 18 , Australia 21 , Sri Lanka 29 , Nueva Zelanda 30 y Venezuela 34 .…”

Conservative management of uterine necrosis following bilateral uterine vessels ligation and B-Lynch suture: Long term follow up

“…7 The combination of techniques of vessel ligation and compression sutures that lead to uterine necrosis are on record. 8,9 Uterine necrosis following compression suture alone without vessel ligation was also reported. 10,11 In both these cases, compression sutures were undertaken for atonic PPH at the caesarean section.…”