Non-surgical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps based on clinical-cytological grading: a precision medicine-based approach

Abstract

La rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP) è una malattia cronica nasosinusale, a eziologia infiammatoria, con significativo impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti. La CRSwNP rappresenta ancora oggi una sfida terapeutica per lo specialista ORL, sia per la comprensione della sua eziopatogenesi, sia per il suo controllo clinico ed è questo è testimoniato dalla alta incidenza di recidiva dopo trattamento. Abbiamo voluto verificare l’ipotesi che un approccio terapeutico nuovo, standardizzato, e individualizzato sul grading clinico-citologico (clinical-cytological grading – CCG) consentisse un miglior controllo dei sintomi della malattia, e di ridurre la necessità di ricorrere alla chirurgia. Abbiamo pertanto reclutato 204 pazienti affetti da CRSwNP, di cui 145 hanno regolarmente assunto la terapia rispettando il protocollo proposto, e 59 pazienti, invece, che non hanno assunto la terapia in modo sistematico e sono stati quindi inclusi come controlli. Dopo 5 anni di trattamento standardizzato, abbiamo notato che 15 pazienti su 145 (10,3%) del gruppo con terapia standardizzata avevano avuto un miglioramento dello staging endoscopico, 61 su 145 (42%) si erano mantenuti costanti, mentre 69/145 (47,5%) erano andati incontro a un peggioramento. Nel gruppo di controllo, invece, i pazienti peggiorati erano ben 49 su 59 (83%), con un peggioramento significativo in termini di grading endoscopico di almeno due classi (p < 0,05). I pazienti e i controlli sono stati successivamente stratificati sulla base del CCG in 3 sottogruppi: pazienti con CCG lieve, moderata e grave. Dopo tale suddivisione in classi, è stato possibile evidenziare che nel gruppo con CCG lieve (n = 27), il 92% dei pazienti manteneva negli anni un trend costante, in assenza di peggioramenti e senza necessità di ricorrere alla chirurgia nei 5 anni di osservazione, mentre nel gruppo di controllo, 1 paziente su 59 (1,6%; p = <0,05) ricorreva a chirurgia. Nel gruppo con CCG moderato (n = 83), invece, il 44% dei pazienti “standardizzati” non aveva avuto un peggioramento di grading endoscopico, con un 3,6% di pazienti che aveva avuto necessità di ricorrere alla chirurgia, contro il 13,6% del gruppo controllo (p < 0,05). Nel gruppo dei pazienti con CCG grave (n = 35), anche se nessun paziente riusciva a ottenere un miglioramento del grading endoscopico, il 40% dei pazienti veniva comunque giudicato “controllato” da un punto di vista clinico. Nel gruppo dei pazienti con CCG grave, ben il 5,7% dei pazienti necessitava di trattamento chirurgico, ma anche in questo caso, la percentuale dei pazienti operati era significativamente maggiore (p = 0,0000) nel gruppo di controllo (49%). Infine, l’analisi statistica effettuata ha dimostrato chiaramente che, da un punto di vista obiettivo, le dimensioni dei polipi nasali tendevano ad aumentare a una velocità maggiore nel gruppo controllo che nel gruppo “standardizzato”, con incrementi proporzionali nelle tre classi di CCG (lieve, moderato e grave). Lo studio attuale fornisce le basi per lo sviluppo e l’adozione di un nuovo approccio per la gestione della CRSwNP sulla base di uno score clinico e citologico (CCG) che permetta di stimare con accuratezza la gravità della CRSwNP e di adattarne il trattamento. Tale approccio limita l’uso degli steroidi sistemici alle sole classi CCG di entità moderata-grave con dosi di steroidi inferiori rispetto a quanto precedentemente suggerito in letteratura. Il nostro protocollo può migliorare pertanto l’aderenza terapeutica dei pazienti, il tasso di controllo della malattia e può ridurre il ricorso alla chirurgia nel corso degli anni.

Biologics for severe uncontrolled chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a change management approach. Consensus of the Joint Committee of Italian Society of Otorhinolaryngology on biologics in rhinology

“…Actually, authors discuss on the best procedure to define local inflammation and the most common used techniques include: nasal biopsy, nasal brushing or scraping (nasal cytology), nasal lavage fluid and nasal suctioning of secretions [22][23][24][25][26] . Authors [27][28][29] have suggested that diagnosis of eosinophilic CRS requires quantification of the numbers of eosinophils, i.e. number/high powered field (hpf), which may vary in the literature (8-12/hpf) and which should be achieved by analysing at least three of the most dense collections of eosinophils (very rich fields) in the samples counted at hpf (~400x).…”

“…), IgE either in blood or tissue, anti-staphylococcal IgE, periostin and other future potential biomarkers] are at the moment the best way to predict the likely natural course of disease and prognosis in terms of disease control after surgery. Based on this concept, many authors 21,28,[30][31][32][33][34] have tried to identify the best way to predict the natural history of the disease, facilitating counseling the patient on the expected outcome of the surgery and helping to establish the best postoperative medical management that can offer the best chance to control patient's symptoms. Finally, identification of endotypes is essential for individualisation of therapy.…”

A prospective pilot study on the effects of endoscopic sinus surgery on upper and lower airway performance

“…In the present small pilot study, almost all asthmatic patients (five of six) showed the presence of eosinophilia in both nasal and bronchial specimens and patients with nasal and bronchial eosinophilia seem to benefit less, in terms of FEV 1 , from surgery. This may confirm a further role for both nasal and bronchial cytology in predicting the outcomes of ESS, at least at the level of the lower airways 25 and may define a group which could benefit from treatment with novel monoclonal antibodies targeting Type 2 inflammation 26 . Also, based upon this evidence, it can be suggested that, even in absence of specific lower airway disorders, all patients with CRS should undergo a pulmonary medical examination and cytology in order to predict and better define the results of surgery.…”

Chronic rhinosinusitis with nasal polyps: how to identify eligible patients for biologics in clinical practice

“…Values ≥ 50 identify a severe score 17 . Clinical-Cytological Grading has been previously described in detail elsewhere 11,12 . Briefly, CCG is a score based on both nasal cytology findings and comorbidities, including asthma, allergy and ASA hypersensitivity.…”

“…Therefore, neither prognostic measure assesses inflammatory pattern or comorbidity. In this regard, a clinical-cytological grading (CCG) has been proposed to assess patients with CRSwNP 11 . This tool allows obtaining useful clinical information that can also be collected over time 12 .…”