O Retrato Dos Eventos Adversos Em Uma Clínica Médica: Análise De Uma Década

Costa, Nara Aline; Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo e; Lima, Juliana Carvalho de; Barbosa, Mara Rubia de Sousa; Freitas, Juliana Santana de; Bezerra, Ana Lúcia Queiróz

doi:10.5380/ce.v21i5.45661

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“…Se observa que los incidentes más reportados, con la excepción de flebitis y cirugías, están de acuerdo con la literatura, sólo con algunas variaciones en términos porcentuales (12,14,15,17,(19)(20)(21)27,28) . Un estudio realizado en 12 grandes hospitales de la región metropolitana de Salvador -Bahía reportó cómo la mayoría de los eventos adversos lesiones por presión (88,9%), caídas (77,8%), errores de medicación (75%), eliminación no programada de drenajes y tubos (42,9%) y fallas en la identificación del paciente (33,3%) (24) .…”

Section: Discussionunclassified

Notificación de incidentes relacionados con la atención a la salud en un hospital docente

et al. 2021

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Objetivo: Analizar los incidentes relacionados con la atención médica en un hospital docente. Método: Investigación cuantitativa, realizada con base en las notificaciones de incidencias realizadas entre 2016 y 2018. Los datos se procesaron en la versión 12 del programa STATA. Resultados: La incidencia de eventos adversos fue de 3,82 por cada 100 pacientes-día. Las unidades de hospitalización para adultos fueron los lugares con mayor incidencia de incidentes, 57,20%; pacientes adultos, 52,75%; mujeres, 52,9%; negros, 80,01%; solteros, 47,62%; con escolarización baja o nula, el 50,91%, fueron los principales. Las enfermeras fueron los principales notificadores, 80,38%. Flebitis, 27,05%; cirugías, 19,20%; y las caídas, el 17,27%, fueron los incidentes más reportados, cuyos daños fueron clasificados como leves en el 91,52%, pero hubo 03 muertes en el período. Conclusión: El análisis de los incidentes permite destacar la importancia de las notificaciones para la planificación e implementación de medidas que puedan contribuir al fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente. Objective: Analyzing incidents related to health care in a teaching hospital. Method: A quantitative research carried out based on notifications of incidents carried out between 2016 and 2018. The data were processed in STATA version 12. Results: The incidence of adverse events was 3.82 per 100 patient-days. The adult hospitalization units were the main notifiers, 57.20%; adult patients, 52.75%; females, 52.9%; blacks, 80.01%; singles, 47.62%; with low or no schooling, 50.91%, were the main ones. The nurses were the main notifiers, 80.38%. Phlebitis, 27.05%; surgeries, 19.20%; and falls, 17.27%, were the most reported incidents, whose damage was classified as mild in 91.52%, but there were three deaths in the period. Conclusion: The analysis of incidents allows us to highlight the importance of notifications for the planning and implementation of measures that can contribute to the strengthening of the patient safety culture. Objetivo: Analisar os incidentes relacionados à assistência à saúde em um hospital de ensino. Método: Pesquisa quantitativa, realizada a partir das notificações de incidentes realizadas entre 2016 e 2018. Os dados foram processados no programa STATA versão 12. Resultados: A incidência de eventos adversos foi 3,82 por 100 pacientes-dia. As unidades de internação para adultos foram os locais com maior ocorrência de incidentes, 57,20%; os pacientes adultos, 52,75%; do sexo feminino, 52,9%; negros, 80,01%; solteiros, 47,62%; com baixa ou nenhuma escolaridade, 50,91%, foram os principais atingidos. Os enfermeiros foram os principais notificadores, 80,38%. As flebites, 27,05%; cirurgias, 19,20%; e quedas, 17,27%, foram os incidentes mais notificados, cujos danos foram classificados como leves em 91,52%, mas houve 03 óbitos no período. Conclusão: A análise dos incidentes permite destacar a importância das notificações para o planejamento e implementação de medidas que possam contribuir para o fortalecimento da cultura de segurança do paciente.

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Section: Discussionunclassified

Notificación de incidentes relacionados con la atención a la salud en un hospital docente

et al. 2021

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“…A pesar de la seriedad potencial de estos sucesos, se cree que muchos de ellos están subvalorados (5) . Un estudio realizado en Brasil demostró que aproximadamente el 20% de los eventos adversos que ocurren en los centros de salud están relacionados con la medicación (6) .…”

Section: Introductionunclassified

Análise de falhas e efeitos na preparação e dispensação de quimioterápicos

Costa

Nunes

Pimenta³

et al. 2020

Enf Global

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Objetivo: Realizar un Análisis Multimodal de fallas y efectos para identificar prospectivamente los riesgos relacionados a la fase de la preparación y dispensación de medicamentos quimioterápicos en una unidad ambulatoria de un centro de referencia en oncología. Métodos: Se utilizaron las seis primeras etapas del Análisis Multimodal de fallas y Efectos: identificar las situaciones peligrosas y montar un equipo; definir el proceso a ser analizado describiendo gráficamente; aplicar lluvia de ideas buscando identificar modos de fallas; priorizar los modos de fallas y realizar análisis de riesgos; identificar las causas potenciales de los modos de fallo y volver a dibujar el proceso. Resultados: Se identificaron diecisiete modos de falla, siendo dos clasificados como de alto riesgo: cambiar la ventana de salida del medicamento y cálculo erróneo de la dosis de medicamento intratecal. Conclusiones: Se identificaron los posibles modos de falla que se relacionaban al proceso analizado, además, fue posible definir causas potenciales para la existencia de esos riesgos. Aim: Conduct a Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) to prospectively identify the risks related to the preparation and dispensation of chemotherapy drugs at an outpatient unit of a reference center in oncology. Methods: The first six stages of Failure Mode and Effect Analysis were used to identify dangerous situations and assemble a team; define the process to be analyzed and describe it graphically; apply a host of ideas to identify failure modes; prioritize failure modes and conduct risk analysis; identify potential causes of failure modes and redesign the process. Results: Seventeen failure modes were identified, two of which were classified as high risk: changing the output window for the drug and miscalculating the intrathecal drug dose. Conclusions: The possible failure modes related to the process analyzed were identified; in addition, it was possible to define potential causes of these risks.

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“…Adverse events have important implications for patient safety and should be analyzed from a systemic and multifactorial approach in order to contribute to better care outcomes. Among the measures that favor the adoption of a culture of patient safety is the improvement of communication between the teams (4)(5) .…”

Section: Introductionmentioning

confidence: 99%

Transferência do cuidado de pacientes com baixo risco de mortalidade no pós-operatório: relato de experiência

Moraes

Riboldi

Silva

et al. 2019

Rev. Gaúcha Enferm.

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Resumo OBJETIVO Descrever a implantação de um fluxograma de transferência do cuidado de pacientes em pós-operatório, a partir de um modelo de classificação de risco. MÉTODO Relato de experiência sobre a implantação de projeto piloto entre sala de recuperação pós-anestésica e unidade de internação cirúrgica, desenvolvido entre dezembro/2016 e março/2017, visando a transferências do cuidado de pacientes com baixo risco de mortalidade pós-operatória, em um hospital universitário do Sul do Brasil. RESULTADOS O projeto possibilitou agilizar a alta do paciente da Sala de Recuperação Pós-Anestésica para a unidade de internação cirúrgica, qualificar os registros quanto aos cuidados de enfermagem e otimizar o tempo dos enfermeiros, em ambas unidades, para as atividades assistenciais. CONCLUSÃO A implementação de um fluxograma de transferência do cuidado a partir da classificação de risco para pacientes em pós-operatório contribuiu para uma comunicação mais efetiva, culminando em melhorias na segurança do paciente.

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O Retrato Dos Eventos Adversos Em Uma Clínica Médica: Análise De Uma Década

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Notificación de incidentes relacionados con la atención a la salud en un hospital docente

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Análise de falhas e efeitos na preparação e dispensação de quimioterápicos

Transferência do cuidado de pacientes com baixo risco de mortalidade no pós-operatório: relato de experiência

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