Our first review: an evaluation of effectiveness of root cause analysis recommendations in Hong Kong public hospitals

Abstract

Background: To evaluate the effectiveness of root cause analysis (RCA) recommendations and propose possible ways to enhance its quality in Hong Kong public hospitals. Methods: A retrospective cross-sectional study was performed across 43 public hospitals and institutes in Hong Kong, reviewing RCA reports of all Sentinel Events and Serious Untoward Events within a two-year period. The incident nature, types of root causes and strengths of recommendations were analysed. The RCA recommendations were categorised as 'strong', 'medium' or 'weak' strengths utilizing the US's Veteran Affairs National Center for Patient Safety action hierarchy. Results: A total of 214 reports from October 2016 to September 2018 were reviewed. These reports generated 504 root causes, averaging 2.4 per RCA report, and comprising 249 (49%) system, 233 (46%) staff behavioural and 22 (4%) patient factors. There were 760 recommendations identified in the RCA reports with an average of 3.6 per RCA. Of these, 18 (2%) recommendations were rated strong, 116 (15%) medium and 626 (82%) weak. Most recommendations were related to 'training and education' (466, 61%), 'additional study/review' (104, 14%) and 'review/enhancement of policy/guideline' (39, 5%).Conclusions: This study provided insights about the effectiveness of RCA recommendations across all public hospitals in Hong Kong. The results showed a high proportion of root causes were attributed to staff behavioural factors and most of the recommendations were weak. The reasons include the lack of training, tools and expertise, appropriateness of panel composition, and complicated processes in carrying out large scale improvements. The Review Team suggested conducting regular RCA training, adopting easy-to-use tools, enhancing panel composition with human factors expertise, promoting an organization-wide safety culture to staff and aggregating analysis of incidents as possible improvement actions.

Strength of Improvement Recommendations From Injurious Fall Investigations: A Retrospective Multi-Incident Analysis

“…In this case, the medium and weak recommendations could be directly related to the contributing factors. Our results are similar to studies of RCAs, where a majority of proposed recommendations were weak 19,20,29–31 . The weaker recommendations tend to be easier to formulate and achieve.…”

“…Our results are similar to studies of RCAs, where a majority of proposed recommendations were weak. 19,20,[29][30][31] The weaker recommendations tend to be easier to formulate and achieve. However, they are considered least effective because they do not recognize the complex human and systemic factors that contribute to falls, and the associated challenge of achieving a sustained reduction in falls and fall-related injuries.…”

A nemkívánatos események általános okai és kezelési lehetőségei az egészségügyben.

“…A nem megfelelő beteg és anyag azonosítása, az ellátóteam koor dinációjának hiánya, a nem megfelelő szervezeti kultúra és a rossz menedzsmenti prioritások is megjelentek okként, ezek viszont a két holland kutatásban nem mutattak egységes képet. Hongkongi kórházakban is hasonló elemzéseket csináltak, viszont a gyökérokkutatás során más osztályozási rendszert alkalmaztak [31]. Eredményül azt kapták, hogy az esetek harmada arra vezethető vissza, hogy a személyzet nem követte az előírásokat és a szakmai irányelveket, és jelentős okként jelent meg, hogy nem voltak megfelelőek a képzések, nem megfelelő a létszám, illetve nem megfelelő a kommunikáció.…”

“…A jelenlegi kutatás eredményei nagy átfedést mutatnak mind a holland, mind a hongkongi kutatások eredményeivel. A pontos összehasonlítást azonban nehezíti, hogy a gyökérokok csoportosítására más módszert használtak, valamint sok esetben nem valódi gyökérokról írnak a nemzetközi tanulmányok -például nem vizsgálták tovább, hogy a nem megfelelő azonosítás milyen okokra vezethető vissza [29][30][31]. Összességében a külföldi tanulmányok is megerősítik a saját tanulmányunkban is megfogalmazott javaslatokat: megfelelő szabályozások kialakítása és alkalmazása, az egészségügyi személyzet oktatása és a szervezeten belüli kommunikáció erősítése segítheti elő a hibák és a nemkívánatos események visszaszorítását.…”

Decision-making approach for complex problems management in a scarce human resources environment

“…RC can be obtained through RCA. RCA is an investigation methodology aiming to find contributory factors leading to the incident (Kwok et al, 2020).…”