Papel de la laparoscopia diagnóstica en la evaluación de la infertilidad femenina

Abstract

La controversia alrededor del papel de laparoscopia diagnóstica de rutina se origina de la comprensión incompleta de varios temas médicos en discusión. No obstante, existe consenso en varios puntos; primero, hay varios medios confiables no invasivos para confirmar la permeabilidad tubárica existente. Por tanto, el costo y los riesgos de la laparoscopia excluyen el uso de la laparoscopia para confirmar únicamente la permeabilidad tubárica, la cual puede ser documentada por imágenes radiológicas o sonografícas. En contraposición, la inspección visual directa del peritoneo pélvico, otorga una gran sensibilidad para el diagnóstico de endometriosis y adherencias que comprometen los órganos reproductivos. Además, esta modalidad permite un tratamiento inmediato de la mayoría de estas condiciones. La infertilidad inexplicada es un diagnóstico que requiere de la apariencia normal de los órganos pélvicos a la inspección visual.El valor pronóstico de la laparoscopia diagnóstica y tratamientos permanecen en la área de lo controversial. La prevalencia real de la no clínicamente detectada pero importante enfermedad adherencial esta entre un 20 a un 42% y los beneficios del tratamiento laparoscópico en cuanto a tasas de embarazo intra uterino se encuentran entre un 58 y 62%.Las tasas de embarazo en la adhesiolisis laparoscópica de fimbria tubárica o fimbrioplastia están alrededor del 35%, con una tasa de embarazo ectópico entre el 9,7 y el 14%. Aunque parece que las tasas de embarazo se incrementan después del la reparación de la enfermedad adherencial, la tasa de reformación adherencial no se debe subestimar. Un estudio multicéntrico en 1991, mostró una reformación de adherencias en el 97% de las pacientes en el 66% de los sitios donde se realizó la adhesiolisis47. Por tanto, en consonancia con la reformación de adherencias, la laparoscopia no ofrece un beneficio sustancial comparado con la laparotomía.Con relación a la endometriosis, se ha observado que esta patología se encuentra en un gran porcentaje de pacientes infértiles, asintomáticas, las cuales no se embarazan después de un periodo expectante de manejo; estudios aleatorizados han demostrado que el manejo laparoscópico de la endometriosis mínima y leve mejora las tasas de embarazo en un 30,7% versus el manejo expectante con una tasa de embarazo del 17,7%. Aunque el mecanismo de la infertilidad asociada a la endometriosis mínima y leve no tiene una explicación clara, el tratamiento de esta patología con hiperestimulación controlada e inseminación intra uterina mejora las tasas de embarazo mensual, en comparación con el tratamiento expectante.En conclusión, el papel de la laparoscopia diagnóstica en pacientes con histerosalpingografía normal debe ser reconsiderado, ya que ésta ha cambiado las decisiones de tratamiento en un inesperado alto número de pacientes con subfertilidad masculina, cérvix hostil e infertilidad inexplicada hasta en un 25%. Por consiguiente, estos hallazgos sugieren la realización de estudios prospectivos futuros para evaluar si retrasar o pasar por alto la laparoscopia diagnóstica es más costo-efectivo y si la intervención laparoscópica de anormalidades intraabdominales es efectiva en términos de mejorar las tasas de embarazo después de un tratamiento con inseminación intrauterina.