Patient safety in drug label design: analysis of reported adverse events before and after introducing a new label design

Hellebek, Annemarie; Schytte-Hansen, Simon; Fischer, Hanne; Clemmensen, Marianne Hald; Kart, Trine

doi:10.1136/ejhpharm-2012-000274

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“…There are several reports in the literature of concentration or medication mix-ups resulting confusion between look-alike labels [21][22][23][24][25] . Look-alike confusion has been recognized and reported in several studies as one of the main causes of medication error 21-…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Rótulos de medicamentos na perspectiva dos profissionais de saúde brasileiros: dificuldades, nível de satisfação e melhorias propostas

MORAES¹,

PIZZOL²,

FALAVIGNA³

et al. 2022

Rev Bras Farm Hosp Serv Saude

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Objetivo: Avaliar as percepções de profissionais da saúde sobre situações de erros de medicação associado a rotulagem. Métodos: Estudo transversal com 1.056 técnicos de enfermagem, enfermeiros e farmacêuticos entrevistados em 10 capitais brasileiras. Avaliamos a percepção dos participantes sobre a dificuldade em diferenciar ou ver as informações nos rótulos, a probabilidade de ocorrer um erro de medicação e a frequência de erros de medicação, incluindo: 1) frascos ou rótulos semelhantes; 2) duas embalagens do mesmo medicamento, mas com doses diferentes; 3) rótulos de ampolas; 4) rótulos das embalagens blister; e 5) etiquetas impressas nas embalagens secundárias. Resultados: A maioria dos participantes relatou ser difícil ou muito difícil diferenciar entre frascos idênticos (82,4%) e entre diferentes doses do mesmo medicamento (82,5%). A identificação de informações importantes sobre ampolas, blisters e embalagens secundárias foi considerada difícil ou muito difícil por 89,9%, 64,4% e 48,9% dos participantes, respectivamente. Aproximadamente metade dos participantes relatou que um erro era mais provável de ocorrer em situações envolvendo dificuldade em ver as informações em uma ampola, rótulos semelhantes e embalagens do mesmo medicamento, mas com doses diferentes. Conclusão: A dificuldade em pelo menos uma das situações que envolvem a identificação ou diferenciação dos rótulos dos medicamentos é comum entre os profissionais de saúde, levando a uma maior probabilidade de erros de medicação.

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Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Rótulos de medicamentos na perspectiva dos profissionais de saúde brasileiros: dificuldades, nível de satisfação e melhorias propostas

MORAES¹,

PIZZOL²,

FALAVIGNA³

et al. 2022

Rev Bras Farm Hosp Serv Saude

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“…114 Diseño y validación de un instrumento para la identificación de isoapariencia en el empaque primario de medicamentos inyectables ▪ Semaforización con un sticker de color naranjaazul o reetiquetado (213,214) de cada medicamento identificado con apariencia similar lo que genera un proceso bastante engorroso que requiere de la contratación de una persona exclusiva para la realización de esta tarea de acuerdo con el volumen de unidades que ingresan a la institución (Figura 5-11).…”

Section: Redefiniendo La Isoapariencia Y Sus Estrategias De Gestión D...unclassified

Misreading Injectable Medications—Causes and Solutions: An Integrative Literature Review

Borradale

Andersen

Wallis

et al. 2020

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety

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“…A embalagem, incluída entre os tradicionais sistemas gráficos informacionais, pode apresentar problemas quanto aos aspectos ergonômicos, resultando no impedimento de efetiva percepção da informação (PASCHOARELLI; BONFIM, 2013). Hellebek (2013), com relação às embalagens de medicamento, coloca que a segurança do paciente também se relaciona a ela, já que erros de medicação podem ser fruto de problemas de interação com o usuário. Para a autora, apurar o projeto do rótulo pode melhorar a segurança do paciente já no processo de medicação, concluindo, desta forma, que é relevante analisar a relação dos erros de interpretação de rótulos com o design desses rótulos.…”

Section: Considerações Sobre Ergonomia Visualunclassified

Ergonomia Em Rótulos De Medicamentos

Blum

Merino

2015

edhci

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Este artigo apresenta o estudo que objetivou analisar as questões ergonômicas visuais relativas ao rótulo de medicamentos. Partiu da problemática que buscou entender se definições que concernem a ergonomia visual estão contempladas na regulamentação específica. Como resultados, são apontadas características que podem assinalar futuras proposições de melhorias em embalagens de medicamentos.

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Patient safety in drug label design: analysis of reported adverse events before and after introducing a new label design

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Rótulos de medicamentos na perspectiva dos profissionais de saúde brasileiros: dificuldades, nível de satisfação e melhorias propostas

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Misreading Injectable Medications—Causes and Solutions: An Integrative Literature Review

Ergonomia Em Rótulos De Medicamentos

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