Perforated chronic gastric ulcer in sliding hiatus hernia

Abstract

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляют у 15-20% взрослого населения [1,2]. Большинство этих грыж являются скользящими (I типа), которые традиционно считают менее агрессивными по своей природе, чем параэзофагеальные. Они нередко обнаруживаются случайно и протекают бессимптомно в 11-33% наблюдений [3]. Обычно они проявляются симптомами гастроэзофагеального рефлюкса в 65-83% наблюдений [4,5].Используемая в настоящее время клинико-рентгенологическая классификация ГПОД, выделяя четыре основных типа, не отражает всего многообразия их патогенеза и клинических признаков и не является основой для выбора лечебной тактики. За последние десятилетия хирурги так и не смогли достигнуть консенсуса по этой проблеме [4,6].Еще больше осложняется задача клинициста при осложнении ГПОД пептической язвой, а такое редкое осложнение, как перфорация язвы при внутригрудном расположении желудка, описано в небольшом числе публикаций [7].Осложнения ГПОД, такие как ущемление, заворот и перфорация, хорошо известны и развиваются, как правило, при параэзофагеальной грыже (II и III типов). Скользящая грыжа (I тип) проявляется симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и редко ассоциируется с экстренным вмешательством. В представляемом клиническом наблюдении у пациентки 88 лет имелась в анамнезе язвенная болезнь желудка в сочетании со скользящей ГПОД. Перфорация язвы при внутригрудном расположении желудка имела атипичную клиническую картину и диагностирована с помощью МСКТ через 48 ч после начала заболевания. Были выполнены лапаротомия, ушивание перфоративной язвы. Из-за высокого риска инфекционных осложнений пластику грыжевого дефекта не выполняли. Больная обследована через 3 мес, отмечено, что язва зарубцевалась, дисфагии нет. Это наблюдение показывает, что при определенных условиях сколь-зящая грыжа может быстро увеличиваться в размерах, приводя к дислокации желудка в заднее средостение. Перфорация язвы герниальной части желудка трудна для ранней диагностики и может сопровождаться высокой летальностью. В изученной нами литературе мы не встретили подобных наблюдений с благоприятным исходом.Приводим клиническое наблюдение. Больная 88 лет находилась в неврологическом отделении ГВВ №2 с хронической цереброваскулярной болезнью. В анамнезе у больной гипертоническая болезнь, кардиосклероз, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В ноябре 2015 г. перенесла лапаротомию и ушивание перфоративной язвы задней стенки желудка. Также было известно, что ранее при ЭГДС выявляли скользящую ГПОД II-III степени (по L. Hill).Заболевание началось остро, больная почувствовала резкую слабость и «потемнение в глазах», упала и ударилась об пол головой и левой половиной грудной клетки. После этого возникли слабость, головокружение, боль в левой половине грудной клетки. Консультирована дежурным неврологом: признаков мозговой травмы и острого нарушения кровообращения не выявлено. На рентгенограмме левой половины грудной клетки в прямой проекции обнаружили перелом V-VI ребер. Лишь на 2-е сутки пациентка стала жаловаться на боль в эпигастральной о...