Perioperacinė skysčių terapija: senos problemos, nauji sprendimai

Abstract

Audrius Andrijauskas1, Indrė Sakavičiūtė2, Juozas Ivaškevičius1, Narūnas Porvaneckas3, Giedrius Kvederas2, Darius Činčikas1, Justas Mažunaitis2, Ugnė Marmaitė4, Lina Sakalaitė4, Povilas Andrijauskas4, Gerda Sakalauskaitė2 1Vilniaus universiteto Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika,Šiltnamių g. 29, LT-04130 Vilnius, Lietuva2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas3 Vilniaus universiteto Reumatologijos, ortopedijos, traumatologijos, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika4 Lietuvos sveikatos mokslų universitetasEl. paštas: audrius.andrijauskas@mf.vu.lt Perioperacinėje skysčių terapijoje vis dar lieka daugiau klausimų nei atsakymų. Prieš dešimtmetį įsivyravo individualus skysčių skyrimas vadovaujantis į tikslą nukreiptos skysčių terapijos (angl. goal-directed fluid therapy) algoritmais. Nors tuo metu tai buvo pažangus metodas, dabar jo naudojimo pagrįstumas jau sukelia diskusijų. Pavyzdžiui, abejojama, ar yra saugu, tikslinga ir fiziologiška maksimizuoti širdies susitraukimų jėgą. Taip pat įtariama, kad kraujotakos optimizavimas intraveniniais skysčiais gali sutrikdyti audinių hidrataciją. Deja, audinių skysčio tūrio matavimas ir jo pokyčių stebėsena yra neįmanomi klinikinėje praktikoje. Neseniai buvo sukurtas naujas metodas – mažasis infuzinis plazmos atskiedimo (mIPA) mėginys audinių hidracijai netiesiogiai įvertinti. Atliekant mIPA mėginį taikomos nedidelės kristaloidų infuzijos, kurias skiria 5 min. laikotarpiai be skysčių, o pagrindinis tikslinis parametras yra plazmos atskiedimas. Trumpoje apžvalgoje taip pat aptariamos hemoglobino (SpHbTM) neinvazyvaus matavimo galimybės plazmos atskiedimo stebėsenai. Aprašomi mIPA mėginio klinikinio išbandymo rezultatai ir ateities tyrimų hipotezės. Reikšminiai žodžiai: audinių hidracija, kristaloidų tirpalas, skysčių terapija, intersticinis skystis, hemoglobinas, plazmos atskiedimas, limfos apytaka, mikrocirkuliacija.Perioperative fluid therapy: old problems, new solutions Audrius Andrijauskas1, Indrė Sakavičiūtė2, Juozas Ivaškevičius1,Narūnas Porvaneckas3, Giedrius Kvederas2, Darius Činčikas1, Justas Mažunaitis2,Ugnė Marmaitė4, Lina Sakalaitė4, Povilas Andrijauskas4, Gerda Sakalauskaitė2 1Vilnius University Clinic of Anaesthesiology and Intensive Care, Šiltnamių Str. 29, LT-04130 Vilnius-43, Lithuania2Medical Faculty, Vilnius University3Vilnius University Clinic of Rheumatology, Orthopaedics, Traumatology, Plastic and Reconstructive Surgery4Lithuanian University of Health SciencesE-mail: audrius.andrijauskas@mf.vu.lt There are still more questions than answers in the current perioperative fluid therapy. The individualized goal-directed fluid therapy became the prevailing method a decade ago. However, now it is surrounded by the concerns and questions such as whether it is appropriate to maximize the cardiovascular performance. Also, there is a justified concern that it can be associated with the deterioration of body hydration status. The new method – minimal volume loading test (mVLT) – has been recently introduced for the indirect evaluation of the whole-body tissue hydration. It implies administration of consecutive relatively small crystalloid boluses separated by 5 minute periods without fluid. The plasma dilution is employed as the target parameter. The applicability of the noninvasive measurement of hemoglobin (SpHbTM) is discussed. The results of the initial mVLT method validation studies are shortly described along with the hypotheses for the future research. Keywords: tissue hydration, crystalloid solution, fluid therapy, interstitial fluid, hemoglobin, plasma dilution, lymphatic turnover, microcirculation

Kristaloidai ir koloidai perioperacinei skysčių terapijai: savybės ir dozavimo ypatumai

“…Tokio paties kraujo tūrio papildymui kristaloidais jų reikia 3-4 kartus didesnio tūrio negu koloidų, nes didžioji kristaloidų dalis išeina į audinius, taip sukelia jų tinimą. Šis lėtina žaizdų gijimą trikdydamas mikrocirkuliaciją, perfuziją ir oksigenaciją [28]. Didelė dalis skysčio kaupiasi žarnyno sienelėse [29], o tai siejama su virškinimo trakto funkcijos sutrikimais, mažesniu enterinio maitinimo toleravimu [30,31], didesne bakterijų slinktimi iš žarnyno spindžio į sieneles ir dauginio organų disfunkcijos sindromo rizika [32,33].…”

“…Pagal molekulių įvairovę koloidai skirstomi į polidispersinius (molekulės yra įvairaus dydžio) ir monodispersinius (vyrauja vieno dydžio molekulės) [28]. Koloidai taip pat skirstomi į natūralius žmogaus plazmos darinius (šviežiai šaldytą plazmą, žmogaus albumino, plazmos baltymų frakcijų ir imunoglobulino tirpalus) bei pusiau sintetinius (želatinas, dekstranus ir hidroksietilkrakmolus) [28]. Priešingai negu kristaloidai, koloidai greičiau ir didesniu našumu didina plazmos tūrį esant hipovolemijai, o jų tūrinis poveikis trunka ilgiau.…”

“…Tas savybes lemia koloido molekulių išėjimo iš kraujotakos greitis ir jų metabolizmas. Netekimo per kapiliarų endotelinį barjerą ir inkstų kamuolėlius greitį lemia koloido molekulių dydis ir masė bei paviršiaus krūvio ypatumai [28]. Kraujo tūrio padidėjimo trukmė apibūdinama koloido pusinės eliminacijos laiku.…”