Prevention, diagnosis and treatment of chronic respiratory diseases in Primary Health Care settings

Abstract

Εισαγωγή: Τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα (ΧΑΝ) αποτελούν σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) κατατάσσεται ως τρίτη αιτία θανάτου στον κόσμο, ενώ περίπου 262 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν άσθμα. Το μεγαλύτερο φορτίο παρατηρείται σε περιοχές χαμηλών οικονομικών πόρων, με το 90% των θανάτων από ΧΑΠ και το 80% των θανάτων από άσθμα να εντοπίζονται σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Στην Ελλάδα, οι επιπολασμοί της ΧΑΠ και του άσθματος είναι σημαντικοί και εκτιμώνται στο 8,4% και 9% αντίστοιχα. Οι ενδείξεις συνιστούν ότι η κατάσταση επιδεινώθηκε κατά την περίοδο της πρόσφατης οικονομικής κρίσης, η οποία επηρέασε σημαντικά τόσο την υγεία του πληθυσμού, όσο και τις συμπεριφορές που σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο για την υγεία. Συγκεκριμένα, λόγω της αύξησης στην τιμή των συμβατικών καυσίμων, παρατηρήθηκαν αυξήσεις στη χρήση των παραδοσιακών τζακιών καύσης βιομάζας για λόγους οικιακής θέρμανσης, εκθέτοντας όλο και περισσότερους ανθρώπους στις δυσμενείς επιπτώσεις της ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα. Ταυτόχρονα, η επιδημία του καπνίσματος αποτελεί μείζον θέμα στην Ελλάδα, καθώς η χώρα παρουσιάζει το μεγαλύτερο ποσοστό καπνίσματος στην Ευρωπαϊκή Ένωση (42%). Επιπλέον, η ΧΑΠ και το άσθμα επιφέρουν ένα σημαντικό οικονομικό βάρος στους ασθενείς και το σύστημα υγείας, με τα ετήσια κόστη διαχείρισης να εκτιμώνται στα 4.730 και 2.228,8 ευρώ ανά ασθενή αντίστοιχα. Η οικονομική κρίση επηρέασε την παροχή υπηρεσιών υγείας με πολλαπλούς τρόπους, με τους αγροτικούς πληθυσμούς χαμηλών οικονομικών πόρων, οι οποίοι εξυπηρετούνται κυρίως από την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), να πλήττονται δυσανάλογα. Σκοπός και επιμέρους στόχοι: Ως μέρος του Ευρωπαϊκού (Horizon 2020) προγράμματος FRESH AIR, ο γενικός σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν να συμβάλει στη βελτίωση της πρόληψης, της διάγνωσης και της θεραπείας των ΧΑΝ σε περιοχές ΠΦΥ με χαμηλούς πόρους, στο νησί της Κρήτης. Οι επιμέρους στόχοι της διατριβής ήταν: 1.Να διερευνήσει το κλινικό και οικονομικό φορτίο του άσθματος και της ΧΑΠ, ως ένδειξη της κλινικό-οικονομικής επίδρασης των ΧΑΝ. 2.Να εξετάσει τις τοπικές αντιλήψεις και πεποιθήσεις γύρω από τα ΧΑΝ και να διερευνήσει πώς αυτές σχετίζονται με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου για την υγεία. 3.Να μετρήσει τα επίπεδα της ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα ως παράγοντα κινδύνου που σχετίζεται με την οικονομική κρίση και να εξετάσει την έκθεση αυτή παράλληλα με δείκτες αναπνευστικής υγείας. 4.Να αξιολογήσει την επίδραση της εκπαίδευσης στην «Πολύ Σύντομη Συμβουλή για το Κάπνισμα» στις γνώσεις, την αυτό-αποτελεσματικότητα και την αυτό-αναφερόμενη κλινική πρακτική γενικών/οικογενειακών ιατρών (ΓΙ). 5.Να εξετάσει τη δυνατότητα εφαρμογής ενός διαδικτυακού προγράμματος εκπαίδευσης και ανατροφοδότησης στη σπιρομέτρηση (Spirometry360) μεταξύ ΓΙ.6.Να προσαρμόσει ένα πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης (ΠΑ) και να διερευνήσει τη δυνατότητα εφαρμογής και την επίδρασή του στις κλινικές εκβάσεις ασθενών με ΧΑΝ. Μέθοδοι: Στόχος 1: Αρχικά, συλλέχθηκαν δευτερογενή δεδομένα για το κοινωνικό-οικονομικό φορτίο των ΧΑΝ στην Ελλάδα μέσω βιβλιογραφικής ανασκόπησης. Επιπλέον, πρωτογενή δεδομένα συλλέχθηκαν από 100 ασθενείς με άσθμα ή/και ΧΑΠ, οι οποίοι προσέρχονταν διαδοχικά σε 10 δομές ΠΦΥ που είχαν επιλεγεί μέσω κατευθυνόμενης δειγματοληψίας. Δεδομένα σχετικά με την κλινική κατάσταση, τις δαπάνες υγείας και τις απώλειες στην παραγωγικότητα των ασθενών συλλέχθηκαν μέσω του ερωτηματολογίου Εργασιακής Παραγωγικότητας και Αναπηρίας (Work Productivity and Impairment - WPAI). Η ανάλυση των πρωτογενών δεδομένων έγινε με χρήση περιγραφικής στατιστικής.Στόχος 2: Μια μελέτη παρατήρησης πραγματοποιήθηκε μεταξύ 200 κατοίκων από 20 τυχαία επιλεγμένα χωριά. Δεδομένα σχετικά με τις αντιλήψεις, τις πεποιθήσεις και τις συμπεριφορές γύρω από τα ΧΑΝ συλλέχθηκαν μέσω ενός ερωτηματολογίου, βασισμένου στο εργαλείο SETTING. Το ερωτηματολόγιο ξεκινούσε εισάγοντας την ιστορία ενός ατόμου με τυπικά συμπτώματα ΧΑΝ, βάσει της οποίας οι συμμετέχοντες απαντούσαν τις ερωτήσεις. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με χρήση περιγραφικής στατιστικής, ενώ πραγματοποιήθηκε λογιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ πεποιθήσεων και συμπεριφορών υψηλού κινδύνου (κάπνισμα και χρήση καυσίμων βιομάζας). Στόχος 3: Πραγματοποιήθηκε μελέτη παρατήρησης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Τα επίπεδα της ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα (PM2.5 και CO) μετρήθηκαν σε 32 νοικοκυριά, τα οποία επιλέχθηκαν μέσω κατευθυνόμενης δειγματοληψίας, σε περιόδους εκτεταμμένης (μέτρηση αναφοράς) έναντι χαμηλής (επαναξιολόγηση) οικιακής θέρμανσης. Τα αναπνευστικά συμπτώματα και οι κλινικές εκβάσεις των ιδιοκτητών αξιολογήθηκαν μέσω ερωτηματολογίων. Τα δεδομένα αναλύθηκαν μέσω περιγραφικής στατιστικής. Έλεγχοι McNemar’s και Wilcoxon Signed Rank χρησιμοποιήθηκαν για τη διερεύνηση διαφορών στις εκβάσεις μεταξύ των δύο μετρήσεων. Στόχος 4: Πραγματοποιήθηκε μελέτη παρατήρησης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. H εκπαίδευση «Πολύ Σύντομη Συμβουλή για το Κάπνισμα» παραδόθηκε σε 29 ΓΙ, οι οποίοι είχαν επιλεγεί με κατευθυνόμενη δειγματοληψία. Οι γνώσεις, η αυτό-αποτελεσματικότητα και η αυτό-αναφερόμενη κλινική τους πρακτική αξιολογήθηκαν πριν, αμέσως μετά και ένα μήνα μετά την εκπαίδευση. Οι αλλαγές σε κατηγορικά δεδομένα διερευνήθηκαν μέσω ελέγχων Cochranes’ Q με post-hoc McNemar’s. Οι αλλαγές σε συνεχή δεδομένα διερευνήθηκαν μέσω ελέγχων Friedman’s με post-hoc Wilcoxon Signed Rank. Στόχος 5: Μια ποιοτική μελέτη διενεργήθηκε μεταξύ 5 ΓΙ οι οποίοι είχαν ολοκληρώσει το πρόγραμμα εκπαίδευσης και ανατροφοδότησης Spirometry360. Οι ΓΙ συμμετείχαν σε μια ομάδα εστιασμένης συζήτησης η οποία καθοδηγήθηκε από έναν οδηγό συνέντευξης που αναπτύχθηκε βάσει του θεωρητικού Μοντέλου Χρόνιας Φροντίδας (Chronic Care Model). Η δυνατότητα εφαρμογής του προγράμματος εκπαίδευσης και ανατροφοδότησης Spirometry360 αξιολογήθηκε επί τη βάσει της αποδοχής, της παρακολούθησης, της περιεκτικότητας, της χρησιμότητας και της προστιθέμενης αξίας του προγράμματος. Τα δεδομένα αναλύθηκαν μέσω θεματικής ανάλυσης. Στόχος 6: Πραγματοποιήθηκε μια εφαρμοσμένης επιστήμης μελέτη παρατήρησης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και ποιοτικές συνεντεύξεις με ασθενείς και φορείς υλοποίησης. Σε ένα αγροτικό κέντρο υγείας, ασθενείς με ΧΑΠ ή /και χρόνιο άσθμα παραπέμφθηκαν σε ένα τοπικά προσαρμοσμένο πρόγραμμα ΠΑ. Το πρόγραμμα αποτελούνταν από 6 εβδομάδες άσκησης και εκπαιδευτικών συναντήσεων και επιβλέπονταν από μια διεπιστημονική ομάδα φυσιοθεραπευτών, νοσηλευτών και ΓΙ. Δεδομένα για τις εκβάσεις υγείας των ασθενών [κλίμακα δύσπνοιας (Medical Research Council – MRC), Κλινικό Ερωτηματολόγιο για τη ΧΑΠ (Clinical COPD Questionnaire - CCQ), Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης της ΧΑΠ (COPD Assessment Test - CAT), Ερωτηματολόγιο St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), Ερωτηματολόγιο Υγείας του Ασθενούς (Patient Health Questionnaire - PHQ-9), Τεστ βάδισης Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)] συλλέχθηκαν πριν και μετά τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα. Οι αλλαγές σε κατηγορικά δεδομένα διερευνήθηκαν μέσω ελέγχων Fisher’s exact. Οι αλλαγές στα συνεχή δεδομένα ερμηνεύτηκαν επί τη βάσει της Ελάχιστης Κλινικά Σημαντικής Διαφοράς (ΕΚΣΔ). Τα ποιοτικά δεδομένα αναλύθηκαν με χρήση θεματικής ανάλυσης. Αποτελέσματα: Στόχος 1: Συνολικά, 100 ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη [60.0% άνδρες, διάμεση (ενδοτεταρτιμοριακό εύρος- - IQR) ηλικία: 72,5 (15) έτη]. Η διάμεση (IQR) τιμή των αναφερόμενων επισκέψεων σε ΓΙ τους τελευταίους τρεις μήνες ήταν 1 (2) (με κάλυψη στο 93% των επισκέψεων) και των επισκέψεων σε πνευμονολόγους ήταν 0 (1) (με κάλυψη στο 61,0% των επισκέψεων). Σε περίπτωση μηδενικής κάλυψης, η διάμεση (IQR) τιμή της συμμετοχής ήταν 35 (14) ευρώ για την επίσκεψη σε ΓΙ και 32,5 (20) ευρώ για επίσκεψη σε πνευμονολόγο. Οι διαγνωστικοί έλεγχοι και οι φαρμακευτικές αγωγές που πραγματοποιήθηκαν τον τελευταίο χρόνο καλύπτονταν στο 78,9% και 76,5% των περιπτώσεων αντίστοιχα. Σε περίπτωση μηδενικής κάλυψης, η διάμεση (IQR) τιμή της συμμετοχής ήταν 45 (28) και 20 (10) ευρώ αντίστοιχα. Κατά την αναγωγή των αναφερόμενων δαπανών υγείας σε ετήσια βάση, οι επισκέψεις σε πνευμονολόγο αποτέλεσαν τις υψηλότερες συμμετοχές [διάμεση (IQR) τιμή 150 (80) ευρώ], αντιστοιχώντας σε ένα αδρό 2,5% του ετήσιου εισοδήματος των ασθενών. Μεταξύ των εργαζόμενων συμμετεχόντων (n=15), η διάμεση (IQR) τιμή των ωρών εργασίας που χάθηκαν λόγω ΧΑΝ ήταν 2 (6). Συνολικά, η διάμεση (IQR) τιμή του βαθμού παρεμπόδισης των δραστηριοτήτων λόγω ΧΑΝ κατά την προηγούμενη εβδομάδα ήταν 4 (5) (βαθμολογία σε 0-10-κλίμακα Likert). Στόχος 2: Συνολικά, 200 κάτοικοι [46,5% άνδρες, διάμεση (IQR) ηλικία: 60 (31) έτη] συμμετείχαν στη μελέτη. Όσον αφορά την αντιλαμβανόμενη ταυτότητα των ΧΑΝ, περίπου οι μισοί συμμετέχοντες (51,5%) συνέδεαν τα αναπνευστικά συμπτώματα με κάποια αναπνευστική νόσο. Ενώ 67,5% των συμμετεχόντων συμφωνούσαν ισχυρά ότι το κάπνισμα προκαλεί αναπνευστικά συμπτώματα, το αντίστοιχο ποσοστό για τη ρύπανση του ενδο-οικιακού αέρα ήταν 8,5%. Αναφορικά με την αντιλαμβανόμενη ευπάθεια, το 36% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι ήταν αρκετά πιθανό να αναπτύξουν αναπνευστικά συμπτώματα. Περίπου οι μισοί (50,5%) θα ανησυχούσαν αρκετά σε περίπτωση τέτοιων συμπτωμάτων και 55,5% ανέφεραν ότι μια τέτοια κατάσταση θα επηρέαζε τη ζωή τους αρκετά. Συνολικά, 73,5% του δείγματος ήταν καπνιστές, ενώ 61,0% χρησιμοποιούσαν καύσιμα βιομάζας. Η καπνιστική συμπεριφορά συσχετίστηκε αντίστροφα με τη γνώμη του κοινωνικού περιβάλλοντος των συμμετεχόντων αναφορικά με τη σημασία της αναζήτησης ιατρικής βοήθειας (Σχετικός Λόγος-ΣΛ=0,628, 95%Διάστημα Εμπιστοσύνης-ΔΕ: 0.401-0.985) και την αντιλαμβανόμενη διάρκεια της νόσου (OR=0.742, 95%CI: 0,545, 1,010), ενώ παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση με την αντιλαμβανόμενη ευπάθεια (ΣΛ=2,225, 95%ΔΕ: 1,401-3,534) και την ύπαρξη προηγούμενης διάγνωσης ΧΑΝ (ΣΛ=2,992, 95%ΔΕ: 1,135-7,887). Η χρήση καυσίμων βιομάζας συσχετίστηκε μόνο με τον αντιλαμβανόμενο έλεγχο επί της ασθένειας (ΣΛ=1,537, 95%ΔΕ: 1,106-2,137).Στόχος 3: Στα 32 νοικοκυριά που συμμετείχαν, η μέση τιμή των επιπέδων PM2.5 δεν ήταν στατιστικά σημαντικά διαφορετική μεταξύ των μετρήσεων (36,34 µg/m3 vs. 54,38 µg/m3, p-value=0,60), όμως ξεπερνούσε τις οδηγίες του ΠΟΥ για την ποιότητα του αέρα (25 µg/m3 για τον 24-ωρο μέσο). Τα μέσα επίπεδα CO βρέθηκαν στα 0.56 ppm κατά τη μέτρηση αναφοράς και στα 0.34 ppm κατά την επαναξιολόγηση (p-value=0,414), ενώ τα μέγιστα επίπεδα CO έφτασαν τα 26,1 ppm στην αρχική μέτρηση και τα 9,72 ppm στην επαναξιολόγηση (p-value=0,007). Αυτές οι τιμές ήταν κάτω από τις οδηγίες του ΠΟΥ (26,6 ppm για μια ώρα και 6,1 ppm για τον 24-ωρο μέσο). Συνολικά, 90,6% των νοικοκυριών χρησιμοποιούσαν ξυλόσομπες ή τζάκια για θέρμανση, αλλά τα μισά από αυτά διέθεταν, επίσης, μοντέρνες συσκευές καθαρών καυσίμων. Όλες οι διαφορές μεταξύ των συσκευών που υπήρχαν έναντι αυτών που χρησιμοποιούνταν στα νοικοκυριά αποδίδονταν από τους ιδιοκτήτες σε οικονομικούς λόγους. Και στις δύο αξιολογήσεις, τα πιο συχνά αναπνευστικά συμπτώματα που αναφέρθηκαν από τους ιδιοκτήτες [N=42, 72,7% γυναίκες, μέση (τυπική απόκλιση) ηλικία: 66,8 (14,9) έτη] ήταν το φλέγμα (27,3% έναντι 15,2%, p-value=0,34) και ο βήχας (24,2% έναντι 12,1%, p-value=0,22). Λιγότεροι από τους μισούς συμμετέχοντες (48,5%) ήξεραν ότι η καύση βιομάζας σε εσωτερικούς χώρους για λόγους θέρμανσης μπορεί να βλάψει την υγεία.Στόχος 4: Συνολικά, 29 ΓΙ παρακολούθησαν την εκπαίδευση [62,1% άνδρες, διάμεση (IQR) ηλικία: 44,5 (5,8) έτη]. Ένα κενό στη γνώση των ΓΙ παρατηρήθηκε αναφορικά με την αντίδραση των ασθενών τους στη συμβουλή για διακοπή του καπνίσματος, καθώς αυτή η ερώτηση απαντήθηκε σωστά μόνο από το 31,0% των συμμετεχόντων στην αξιολόγηση αναφοράς. Στατιστικά σημαντικές αυξήσεις παρατηρήθηκαν στην αυτό-αποτελεσματικότητα των ΓΙ να συμβουλεύουν τους ασθενείς τους για τους καλύτερους τρόπους διακοπής [διάμεσο (IQR) σκορ: 3 (1) πριν, 5 (2) αμέσως μετά και 4 (2) ένα μήνα μετά την εκπαίδευση, p-value=0,002] και να δρουν βάσει της απόφασης των ασθενών [διάμεσο (IQR) σκορ: 3 (0) πριν, 4 (2) αμέσως μετά και 4 (1) ένα μήνα μετά την εκπαίδευση, p-value=0,030]. Οι αυξήσεις που καταγράφηκαν στην αυτό-αναφερόμενη παροχή των στοιχείων της «Πολύ Σύντομης Συμβουλής» (ΕΡΩΤΗΣΗ, ΣΥΜΒΟΥΛΗ, ΔΡΑΣΗ) από τους ΓΙ, δεν ήταν στατιστικά σημαντικές.Στόχος 5: Οι ΓΙ ανέφεραν ότι η εκπαίδευση Spirometry360 αύξησε την αυτοπεποίθησή τους στο να πραγματοποιούν σπιρομέτρηση και να ερμηνεύουν τα αποτελέσματά, σημειώνοντας τη χρησιμότητά της στο να ενεργοποιεί την έγκαιρη παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα. Σύμφωνα με τους ΓΙ, η εκπαίδευσή και η πρακτική τους είχαν άμεση επίδραση στους ασθενείς, καθώς έδωσαν την ευκαιρία σε εκείνους που δεν είχαν άμεση πρόσβαση σε διαγνωστικούς ελέγχους να παρακολουθηθούν και να παραπεμφθούν κατάλληλα. Το φορτωμένο εργασιακό πρόγραμμα και η έλλειψη εξοπλισμού αναφέρθηκαν ως εμπόδια στην παρακολούθηση της εκπαίδευσης και την επακόλουθη πρακτική. Ο κατ’ απαίτηση και χρονικά αποδοτικός σχεδιασμός της εκπαίδευσης αναφέρθηκαν ως κύριοι παράγοντες διευκόλυνσης της παρακολούθησης, ενώ η εμπιστοσύνη των ασθενών στους ΓΙ αναφέρθηκε ως κύριος παράγοντας διευκόλυνσης της πραγματοποίησης σπιρομέτρησης στην καθημερινή κλινική πράξη. Στόχος 6: Συνολικά, 31 ασθενείς με ΧΑΠ ή/και χρόνιο άσθμα ολοκλήρωσαν το 6-εβδομάδων πρόγραμμα ΠΑ (55,0% γυναίκες, μέση ηλικία 67,2 έτη). Η μέση τιμή της κλίμακας δύσπνοιας MRC μειώθηκε κατά 1,03 βαθμούς, φτάνοντας την ΕΚΣΔ του 1 βαθμού. Ο μέσος χρόνος καθίσματος-έγερσης μειώθηκε κατά 2,41 δευτερόλεπτα, μια διαφορά κοντά στην ΕΚΣΔ των 2,3 δευτερολέπτων. Η μέση απόσταση βάδισης (ISWT) αυξήθηκε κατά 87,39 μέτρα, ξεπερνώντας κατά πολύ την ΕΚΣΔ των 47,5 μέτρων. Το μέσο ολικό σκόρ του κλινικού ερωτηματολογίου για τη ΧΑΠ (CCQ) μειώθηκε κατά 0,53 μονάδες, μια διαφορά πάνω από την ΕΚΣΔ των 0,4 μονάδων. Το μέσο σκορ του ερωτηματολογίου αξιολόγησης της ΧΑΠ (CAT) μειώθηκε κατά σχεδόν 6 μονάδες, ξεπερνώντας την ΕΚΣΔ των 2 μονάδων. Το μέσο ολικό σκορ του ερωτηματολογίου SGRQ μειώθηκε κατά 23 μονάδες, μια διαφορά υψηλότερη της ΕΚΣΔ των 4 μονάδων. Το μέσο σκορ της κλίμακας Karnofsky βελτιώθηκε κατά 9,67 μονάδες. Τα σκορ των ερωτηματολογίων υγείας των ασθενών (PHQ-9) ήταν χαμηλά ήδη από την αρχική αξιολόγηση, παρ’ όλα αυτά παρατηρήθηκε μια μείωση κατά 1,10 βαθμούς. Τα άμεσα οφέλη της ΠΑ και η ανάγκη εφαρμογής παρόμοιων πρωτοβουλιών στις απομακρυσμένες περιοχές υπερτονίστηκαν από τους συμμετέχοντες. Συμπεράσματα: Ξεκινώντας από την αξιολόγηση της κοινωνικό-οικονομικής επίδρασης των ΧΑΝ στην Ελλάδα (στόχος 1), τα ευρήματα της παρούσας διατριβής συνιστούν ότι η διαχείριση του έμμεσου φορτίου των ΧAN, συμπεριλαμβανομένης της παρεμπόδισης των καθημερινών δραστηριοτήτων, φαίνεται να αποτελεί μια σημαντική περιοχή-στόχο για τις παρεμβάσεις υγείας. Αναφορικά με τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την εφαρμογή και υιοθέτηση παρεμβάσεων υγείας (στόχος 2), η γνώμη του κοινωνικού περιβάλλοντος και η αντιλαμβανόμενη σοβαρότητα της νόσου ήταν ειδικοί-για-το-υφιστάμενο-πλαίσιο προσδιοριστές της καπνιστικής συμπεριφοράς, και η γνώση αυτή μπορεί να φανεί χρήσιμη κατά το σχεδιασμό σχετικών παρεμβάσεων.Τα παρατηρούμενα επίπεδα της ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα ξεπερνούσαν τις διεθνείς οδηγίες για την ποιότητα του εισπνεόμενου αέρα (στόχος 3), επιβεβαιώνοντας την επιστροφή σε βλαβερές πρακτικές κατά την περίοδο της Ελληνικής οικονομικής κρίσης. Το συγκεκριμένο εύρημα συνιστά ότι οι στρατηγικές συνηγορίας για την ενεργειακή φτώχεια, αύξησης της επίγνωσης και ενδυνάμωσης των κοινοτήτων μπορεί να είναι ιδιαίτερης σημασίας σε περιόδους λιτότητας. Ως προς τη διαχείριση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου, φάνηκε ότι υπάρχει χώρος για αύξηση της επίγνωσης γύρω από τη ρύπανση του ενδο-οικιακού αέρα (στόχοι 2 και 3). Όμως, πιο δραστικές λύσεις φαίνεται να είναι απαραίτητες για το κάπνισμα καθώς, παρά την ύπαρξη ενημέρωσης/επίγνωσης, τα ποσοστά καπνίσματος ήταν υψηλά σε όλες τις μελέτες της διατριβής. Η εκπαίδευση στην «Πολύ Σύντομη Συμβουλή» φάνηκε να επηρεάζει την αυτό-αποτελεσματικότητα των ΓΙ στο να συμβουλεύουν τους ασθενείς τους σχετικά με τη διακοπή του καπνίσματος, υποδηλώνοντας ότι, στην περίοδο που έπεται της κρίσης, η εκπαίδευση ΓΙ στην παροχή αποτελεσματικής στήριξης για τη διακοπή του καπνίσματος κατά την καθημερινή κλινική πράξη μπορεί να εξεταστεί περαιτέρω ως μια στρατηγική αντιμετώπισης του καπνίσματος και πρόληψης των ΧΑΝ. Σχετικά με τη βελτίωση της διάγνωσης των ΧΑΝ (στόχος 5), φάνηκε ότι, για αγροτικούς πληθυσμούς χωρίς άμεση πρόσβαση σε διαγνωστικές επιλογές, η εκπαίδευση ΓΙ στην πραγματοποίηση ελέγχων πνευμονικής λειτουργίας μπορεί να φανεί χρήσιμη για τη βελτίωση της υπο- ή της λανθασμένης διάγνωσης, διευκολύνοντας την κατάλληλη παρακολούθηση και την έγκαιρη παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα. Η λειτουργία ενός προγράμματος ΠΑ (στόχος 6) για πρώτη φορά σε επίπεδο αγροτικής περιφέρειας και Ελληνικής ΠΦΥ έδειξε ότι τέτοιες χαμηλού κόστους, ανθρωποκεντρικές και ενδυναμωτικές προσεγγίσεις μπορεί να αποτελέσουν μια εφικτή, ωφέλιμη και αποδεκτή επιλογή για τη θεραπεία των ΧΑΝ σε περιοχές χαμηλών πόρων. Κλείνοντας, οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν φέρουν τους περιορισμούς που πηγάζουν από τους σχεδιασμούς και τα μικρά τους δείγματά καθιστώντας την περαιτέρω έρευνα απαραίτητη για την επιβεβαίωση των ευρημάτων.