Proteção miocárdica pelo pré- e pós-condicionamento anestésico

Abstract

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO:A isquemia miocárdica perioperatória é um evento comumente observado no período perioperatório podendo aumentar significativamente a morbimortalidade pós-cirúrgica. As propriedades cardioprotetoras dos anestésicos voláteis e dos opióides têm sido estudadas durante algumas décadas e hoje constituem poderosas ferramentas no manuseio de pacientes com doença coronariana isquêmica. O objetivo desta revisão foi fornecer fundamentos da proteção miocárdica por precondicionamento. CONTEÚDO:Serão discutidos os conceitos sobre lesão celular decorrente de isquemia e reperfusão, precondicionamento isquê-mico (PCI), precondicionamento anestésico (PCA), assim como os mecanismos de proteção miocárdica. Estudos recentes em cirurgia cardíaca demonstram que a aplicação de curtos períodos de isquemia, durante a reperfusão, podem reduzir a área de infarto do miocárdio. Os anestésicos voláteis também podem apresentar efeito protetor na reperfusão miocárdica. Independentemente da via de sinalização que leva ao precondicionamento, tanto aqueles que envolvem anestésicos quanto o isquêmico, considera-se que os canais de KATP dependentes mitocondriais sejam os mediadores finais de cardioproteção por controlarem o influxo de cálcio na mitocôndria e prevenirem a indução da necrose e apoptose. Apesar do PCI e PCA efetivamente reduzirem a área de infarto do miocárdio e melhorarem a função ventricular pós-operatória, é importante salientar que esses tratamentos devem ser anteriores ao evento isquêmics no sentido de justificar sua aplicabilidade clínica. CONCLUSÕES:Os fenômenos conhecidos como precondicionamento isquêmico e precondicionamento anestésico do miocárdi, são bem conhecidos, sendo o mecanismo de proteção similar em ambas as situações, porém nem todos os passos que levam a esta proteção foram completamente esclarecidos. Mais investigações são necessária, para que as propriedades cardioprotetoras dos agentes anestésicos possam ter aplicabilidade clínica crescente.

Comparação entre o teste ergométrico e a cintilografia miocárdica na avaliação do precondicionamento isquémico precoce.

“…AlRed = aldose redutase; Bcl-2 = proteína anti-apoptótica; DAG = diacilglicerol; COX-2 = cicloxigenase tipo 2; eNOS = óxido nítrico sintetase endotelial; G-proteína = proteína que contém receptores na membrana celular; HSP27 e HSP70 = heat shock proteins (proteínas "pró-sobrevivência"); iNOS = óxido nítrico sintetase induzida; KATP Mito e KATP SARC = canais de potássio ATP dependentes da mitocôndria e do sarcolema respectivamente; MnSOD = manganês superóxido desmutase; NFκβ = fator nuclear κβ ; NO = óxido nítrico; PKC = proteína quinase C; PLC/PLD = fosfolipases C e D; ROS = espécies reativas de oxigênio. Adaptado de Pasqualin;Auler, 2008. O precondicionamento precoce e tardio compartilham algumas similaridades (Marber, 1993 Alguns fármacos podem inibir estes mecanismos de proteção pelo bloqueio dos canais K ATP , como a glibenclamida (Tomai et al, 1994;Klepzig et al, 1999;Ferreira et al, 2005) e repaglinida (Hueb et al, 2007;Uchida et al, 2010). Inibidores da enzima de conversão e nitratos que diminuem a degradação da bradicinina, e outros fármacos que promovem a abertura dos canais K ATP (por exemplo, diazóxido, nicorandil, alguns opióides e anestésicos) (Pasqualin et al, 2008), mantêm a homeostase do Ca ++ mitocondrial e inibem a sobrecarga desse íon para o interior da organela (Holmuhamedov et al, 1998;Holmuhamedov et al, 1999;Ylitalo;Peuhkurinen, 2001).…”

“…Adaptado de Pasqualin;Auler, 2008. O precondicionamento precoce e tardio compartilham algumas similaridades (Marber, 1993 Alguns fármacos podem inibir estes mecanismos de proteção pelo bloqueio dos canais K ATP , como a glibenclamida (Tomai et al, 1994;Klepzig et al, 1999;Ferreira et al, 2005) e repaglinida (Hueb et al, 2007;Uchida et al, 2010). Inibidores da enzima de conversão e nitratos que diminuem a degradação da bradicinina, e outros fármacos que promovem a abertura dos canais K ATP (por exemplo, diazóxido, nicorandil, alguns opióides e anestésicos) (Pasqualin et al, 2008), mantêm a homeostase do Ca ++ mitocondrial e inibem a sobrecarga desse íon para o interior da organela (Holmuhamedov et al, 1998;Holmuhamedov et al, 1999;Ylitalo;Peuhkurinen, 2001). A alteração do equilíbrio mitocondrial nas reações de oxirredução provocadas pela abertura dos canais K ATP mitocondriais pode também agir como promotora de proteção celular (Minners et al, 2001).…”