Registro em prontuário: reflexões sobre a qualidade documental na terapia ocupacional

Abstract

Os registros de Terapia Ocupacional têm por finalidade descrever o processo terapêutico tornando explícito o pensamento crítico, o raciocínio profissional e a tomada de decisões do terapeuta ocupacional. Contudo, a importância do prontuário vai além do âmbito assistencial, visto essas anotações também ser utilizadas nocontexto administrativo, educacional e científico. Mas o desempenho deste procedimento é realizado com qualidade pelos terapeutas ocupacionais? Visando discorrer sobre o tema, serão apresentados pelos autores apontamentos sobre a qualidade dos registros, a partir de uma análise reflexiva norteada pelas diretrizes da profissão sobre documentação. Como principais apontamentos, pode-se afirmar que a prática documental dos terapeutas ocupacionais ocorre de modo inconsistente, fator vinculado ao desconhecimento das diretrizes da profissão, à dificuldades com a linguagem técnica e ao processo de formação inicial e continuada. Recomenda-se a ampliação e aprofundamento de pesquisas sobre o tema para obtenção de estratégias educacionais mais eficazes e sistematizações de modelos de registros melhor gerenciáveis.

Occupational Therapy intervention in the training of activities of daily living with patients affected by COVID-19 in inpatient units of a university hospital

“…Another fundamental step was the structuring and planning of interventions and records in the medical records. For this step, professionals should consider ethical and legal aspects, quality of care, the need to produce productivity indicators and create robust evidence on occupational therapeutic interventions (Bombarda & Joaquim, 2019). This research, for example, was based on medical records, confirming the importance of this stage in the work of occupational therapists.…”

“…Therefore, to favor the construction of documentary research, occupational therapists need to be concerned with structuring information and creating that can strengthen data quality (Buchanan et al, 2016;Bombarda & Joaquim, 2019).…”

Atuação da terapia ocupacional no treino de atividade de vida diária com pacientes acometidos pela COVID-19 em enfermarias de um hospital universitário

“…Outra etapa fundamental foi a estruturação e o planejamento das intervenções e dos registros em prontuário. Para esta etapa, os profissionais devem considerar os aspectos éticos e legais, a qualidade assistencial, a necessidade de produção de indicadores de produtividade e de criação de robustas sobre as intervenções terapêuticas ocupacionais (Bombarda & Joaquim, 2019). Essa pesquisa, por exemplo, foi construída com base em registros de prontuários, ratificando a importância dessa etapa no trabalho dos terapeutas ocupacionais.…”

“…Diante disso, para favorecer a construção de pesquisas documentais, terapeutas ocupacionais precisam se preocupar com a estruturação das informações e a criação de estratégias que possam fortalecer a qualidade dos dados (Buchanan et al, 2016;Bombarda & Joaquim, 2019).…”

Centros Especializados em Reabilitação: avaliando os desafios à implementação do modelo biopsicossocial nas práticas assistenciais à pessoa com deficiência

“…Nas discussões sobre prontuário, principal instrumento para relatar, comunicar e compilar informações sobre o processo de reabilitação do usuário, desde a assistência prestada até o itinerário terapêutico, ainda há dúvidas em seu desenvolvimento. Segundo dados da literatura, o registro no prontuário do usuário depende das condições de trabalho dos profissionais, das tecnologias disponíveis, da oferta de capacitação ao profissional em serviço e ainda durante a Graduação 29,30 . Outras demandas também se somam, segundo a percepção do grupo, como cobrança de metas e de produtividade, lançamento de procedimentos e normativas de gerências verticalizadas sem o aporte técnico.…”