Restoration of fertility by gonadotropin replacement in a man with hypogonadotropic azoospermia and testicular adrenal rest tumors due to untreated simple virilizing congenital adrenal hyperplasia

Abstract

Context: Classical congenital adrenal hyperplasia (CAH), a genetic disorder characterized by 21-hydroxylase deficiency, impairs male fertility, if insufficiently treated. Patient: A 30-year-old male was referred to our clinic for endocrine and fertility assessment after undergoing unilateral orchiectomy for a suspected testicular tumor. Histopathological evaluation of the removed testis revealed atrophy and testicular adrenal rest tumors (TARTs) and raised the suspicion of underlying CAH. The remaining testis was also atrophic (5 ml) with minor TARTs. Serum 17-hydroxyprogesterone levels were elevated, cortisol levels were at the lower limit of normal range, and gonadotropins at prepubertal levels, but serum testosterone levels were within the normal adult range. Semen analysis revealed azoospermia. CAH was confirmed by a homozygous mutation g.655A/COG (IVS2-13A/COG) in CYP21A2. Hydrocortisone (24 mg/m 2 ) administered to suppress ACTH and adrenal androgen overproduction unmasked deficient testicular testosterone production. As azoospermia persisted due to sustained hypogonadotropic hypogonadism, a combined s.c. gonadotropin replacement with human chorionic gonadotropin (hCG) (1500 IU twice weekly) and FSH (human menopausal gondadotropin (hMG) 150 IU three times weekly) was initiated.Results: Normalization of testosterone levels and a stable low sperm concentration (0.5 mill/ml) with good sperm motility (85% ACB progressive) were achieved within 21 months of treatment. Despite persisting TARTs, while receiving treatment, the patient successfully impregnated his wife twice, the latter impregnation leading to the birth of a healthy girl. Conclusions: TARTs in unrecognized (simple virilizing) CAH may lead to unnecessary orchiectomy. In hypogonadotropic, azoospermic CAH, a combined treatment with oral corticosteroids and subcutaneously administered hCG and FSH can successfully restore testicular testosterone production and fertility, even if only one hypoplastic and atrophic testis with adrenal rest tumors is present.

Gonadal function in adult male patients with congenital adrenal hyperplasia

“…The difficulty in diagnosing hypogonadism in men with CAH is related to the fact that testosterone measured in serum is a mixture of testosterone of gonadal and adrenal origin (25,28). Circulating testosterone in male patients with well-controlled CAH is predominantly derived from testicular production, but when there is poor hormonal control, a relevant contribution arises from adrenal steroidogenesis.…”

Late consequences of classic congenital adrenal hyperplasia and its long-term poor control in men (case report and literature review)

“…Несмотря на то что, с одной стороны, TART могут быть ошибочно приняты за опухоли другого типа, с другой -они могут стать признаком, позволяющим заподозрить недостаточность 21-гидроксилазы в случае отсутствия других клинических проявлений. Это подтверждается данными о том, что в 18% случаев неклассической формы ВДКН корректный диагноз устанавливается только после исследования тестикул [64,65]. Наличие двусторонних образований, отсутствие метастазов и возможное уменьшение размеров на фоне ГК терапии являются характерными признаками TART, позволяющими поставить верный диагноз [66,67].…”

“…С учетом того, что, несмотря на проводимое лечение, азооспермия может сохраняться [77], интересным представляется успешный опыт применения у пациентов с ВДКН комбинированной заместительной терапии гонадотропинами, позволяющей нормализовать уровень секреции тестостерона, сниженный из-за персистирующей супрессии ЛГ [64]. Лютеотропин/хориогонадотропиновые рецепторы в клетках Лейдига активируются ХГЧ благодаря структурной гомологии с ЛГ [84].…”

“…В клиническом случае, описанном в 2014 г., комбинированная терапия ХГЧ и фолликулостимулирующим гормоном, проводимая на протяжении 21 мес, привела к восстановлению низко-нормальной концентрации семенной жидкости с нормальной морфологией и хорошей подвижностью сперматозоидов и завершилась спонтанным оплодотворением. Стоит особо отметить, что фертильность была восстановлена, несмотря на диагностирование вирильной формы ВДКН у пациента только на 30 году жизни и наличие одного единственного гипоплазированного яичка с лишь частично регрессировавшей TART [64]. В случае безуспешности применения медикаментозной терапии вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракция сперматозоидов из яичка -TESE (от англ.…”

Hormone-Based Treatments in Subfertile Males

“…The use of hormone-based therapies for men with CAH desiring fertility is limited. Two case reports have described oral corticosteroids and subcutaneous hCG and FSH administration for restoration of fertility and improved testicular testosterone production [32,33].…”