Schwer einstellbare Hypertonie – Vorgehen und Evidenzen

Abstract

Difficult-to-control hypertension: management and evidence Es gibt viele Argumente für, aber auch gegen die renale Sympathikusdenervation (s. Seite 2466 und 2467). In der kontrollierten (Schein-OP), doppelt verblindeten HTN3-Studie, der bislang größten Studie zur renalen Denervation, konnte kein Unterschied zwischen Schein-OP und Denervation gezeigt werden [1]. Der Eingriff wird sicher kein Allheilmittel gegen Bluthochdruck werden und auch nicht die bisherigen etablierten Therapiemaßnahmen ersetzen. Auch hebelt er nicht das etablierte Vorgehen bei schwer einstellbarer Hypertonie aus. Aber gleich welche Stellung man bezüglich der renalen Denervation bezieht, die Methode hat die Hypertonie und insbesondere die schwer einstellbare Hypertonie wieder in den Fokus gerückt. Dies ist auch dringend notwendig. Denn wenngleich die diagnostischen Verfahren in den letzten Jahren immer besser geworden sind und potente sowie verträgliche Antihypertensiva zur Verfügung stehen, steht die die Hypertonie weltweit als Haupttodesursache unangefochten an der Spitze [9]. Herzinfarkt und Schlaganfall aber auch Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder pAVK wür-den ohne das Vorliegen einer Hypertonie durchaus zu seltenen Erkrankungen werden. Die Hypertonie ist gewiss kein Gespenst der Vergangenheit, aber leider für viele Betroffene genauso unsichtbar -jahrzehntelang unerkannt und nicht konsequent behandelt. Jeder zweite Betroffene weiß nicht von seiner Diagnose. Und fast noch schlimmer, die Hälfte derer, die es wissen, behandeln nicht suffizient genug und erreichen nicht ihre Zielblutdruckwerte [19]. Definition der therapierefraktären Hypertonie ▼ Eine therapierefraktäre Hypertonie liegt vor, wenn trotz Gabe von drei verschiedenen Antihypertensiva der Zielblutdruck (generell gilt < 140/90 mmHg) nicht erreicht wird [15]. Soweit toleriert, sollte ein Diuretikum gegeben werden und als jeweilige Dosierung mindestens 50 % der Maximaldosis angestrebt werden. Inwieweit sich die Definitionen einer therapieresistenten Hypertonie von den sicher deutlich häufigeren Formen der schwer einstellbaren oder der nicht kontrollierten Hypertonie unterscheiden [6], soll nicht im Vordergrund dieser Diskussion stehen. Es gibt hierzu keine verlässlichen Daten, aber es ist davon auszugehen, dass Patienten, die nicht oder nur temporär mit mehr als drei verschiedenen antihypertensiven Medikamenten in den Zielbereich zu bringen sind, ein deutlich gesteigertes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen [4]. Generell muss man annehmen, dass die Präva-lenz der therapierefraktären Hypertonie zwischen 9 und 16 % liegt [16]. In der ALLHAT-Studie hatten nur 2/3 der über 30 000 eingeschlossenen Hypertoniker einen systolischen Blutdruck von kleiner als 140 mmHg. In den NHANES-[5] und Framingham-Studien [10] erreichte sogar nur jeder zweite Hypertoniker trotz Behandlung Werte unterhalb der geforderten 140/90 mmHg. Aber auch in Europa ist die Situation nicht besser. So lag in der deutschen SHIP-und KORA-Population der Anteil adäquat behandelter Hypertoniker lediglich bei...