Stellungnahme der AG Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation (AG MEG) zu dem Methodenpapier „Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung“ des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Abstract

Since the coming into force of the GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ("Act to strengthen competition in the statutory health insurance system") in April 2007, the Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA "Federal Joint Committee") can commission the Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG--Institute for Quality and Efficiency in Health Care") with the assessment of costs and benefits of drugs. In January 2008, IQWiG published a working document for consultation describing the proposed methods for carrying out those evaluations. This commentary by the AG Methoden der Gesundheitsökonomischen Evaluation (AG MEG--"Working Group for methods of economic evaluation in health care") provides a critical appraisal and recommendations for the further development of IQWIG's draft guidelines. The core statements of the commentary are as follows: (1) The draft guidelines are unbalanced. Instead of providing comprehensive methodological guidance for health technology assessment, which is the actual task of IQWiG, they deal predominantly with the methods of technology appraisal which is in the responsibility of the decision-making bodies, i.e. of the G-BA and the Spitzenverband Bund der Krankenkassen ("Central Federal Association of Health Insurance Funds"). (2) IQWiG intends to compare the cost-effectiveness of alternative treatment options only within a given therapeutic area. The rationale for this restriction is not clear, as the decision-makers have to determine ceiling prices across therapeutic areas and diseases and effectively the overall volume of health care expenditure, as well. (3) IQWiG aims at carrying out an economic evaluation only if in a preceding benefit assessment a drug has been judged to be superior. Therefore, it has to be assured that the benefit assessment is performed in such a way that its results may be used for the economic assessment. This requires the application of summary scores for the joint measurement of multidimensional endpoints (as, e.g., QALYs), to evaluate community effectiveness instead of efficacy, and to choose a time horizon that is sufficiently long to reflect any differences in the health benefits between the technologies being compared. Furthermore, the comment hints at some additional problems embodied in the draft guidelines and a number of key methodological issues which are not discussed at all in the working document. In summary, the methods currently proposed by IQWiG are not up to the task of conducting economic evaluations. It is strongly recommended to perform a public consultation process for the revised draft guidelines anew.

Methoden zur Ermittlung von Kosten-Nutzen-Relationen für Arzneimittel in Deutschland

“…Darin wird gezeigt, dass die Effizienzgrenze dazu dienen kann, die ineffizienten Therapiealternativen zu identifizieren, da sie durch andere Therapien dominiert werden. Dennoch wurde der Methodenvorschlag des IQWiG von Gesundheitsökonomen [26,38,30], Verbänden und Vertretern der Wirtschaft und der Politik heftig kritisiert [32]. Der Grund ist u. a. die Auffassung des IQWiG, dass man die Effizienzgrenze extrapolativ verlängern könnte und dann die Verlängerung dazu benutzt, eine angemessene inkrementelle Kosten-Effektivitätsrate oder sogar eine gesellschaftliche Zahlungsbereitschaft für neue Therapien abzuleiten, die einen höheren Nutzen stiften und mit höheren Kosten verbunden sind als bisher verfügbare Therapiealternativen.…”

Gesundheitsökonomische Evaluation bei Leistungen für Senioren

“…Maßgeblich für die Kostenerhebung ist die eingenommene Perspektive, die bestimmt, welche Kostenbestandteile erhoben und den Effekten gegenüberge-stellt werden. Leitliniengetreu soll im Sinne einer gesellschaftlichen Wohlfahrtserhöhung unabhängig von der institutionellen Zuweisung der Finanzierung regelmäßig auch die gesamtgesellschaftliche Perspektive eingenommen werden, welche alle Kosten berücksichtigt, unabhängig davon, bei wem sie entstehen [7,8,16]. Praktisch umgesetzt wird aufgrund begrenzter Datenverfügbarkeit in der Regel die Perspektive des "third party payers", der für die Erstattungs-oder Finanzierungsentscheidung maßgeblich ist (in diesem Fall die gesetzliche Krankenversicherung).…”

“…Allerdings sieht die methodische Festlegung des IQWiG auch eine Beschrän-kung auf die Perspektive der GKV vor, die wie bereits ausgeführt, einhergeht mit der Nicht-Berücksichtigung von Kostenkomponenten, die sich altersabhängig unterscheiden können. Damit weicht das IQWiG in zwei wesentlichen Aspekten von den Forderungen führender deutscher Gesundheitsökonomen ab, die sowohl den indikationsübergreifenden Vergleich als auch die gesamtgesellschaftliche Perspektive als unabdingbar ansehen [16].…”

Evaluation as institution: a contractarian argument for needs-based economic evaluation

“…A well-known early example of resistance to the use of economic methods in healthcare resources allocation is the Oregon Health Plan’s failed initiative to prioritize health services on the basis of a simple cost-effectiveness calculation only [ 1 , 2 ]. A more recent example is the debate around the most appropriate use of cost-effectiveness analysis methods in the German healthcare system and the decision maker’s rejection of methods proposed by the health economic community [ 3 – 5 ]: On the one hand, the German principles of coverage decision making are to a large extent based on the notion of medical need (see Needs-based economic evaluation ) so that the mainstream evaluation methods based on individual preferences and willingness to pay (see Preference-based economic evaluation ) were not considered acceptable. On the other hand, needs-based evaluation methods oriented at a societal decision maker who aims at maximizing health outcomes (see Societal decision maker maximizing health ) were also considered unacceptable because, rather than at the idea of maximizing consequences, the German regulatory framework as well as the ethical/moral commitments in Germany seem to be strongly influenced by Kantian ethics and oriented at meeting individual rights [ 6 ].…”