Subpelvine Stenose/Kreuzendes Gefäß – kontra vascular hitch

Abstract

ZusammenfassungDie Hydronephrose beim Kind ist zumeist bedingt durch eine (kongenitale) intrinsische Ureterabgangsstenose. Die von Anderson und Hynes etablierte „dismembered“ Nierenbeckenplastik stellt den Goldstandard in der operativen Therapie dar, sei es über einen offenen Zugang oder laparoskopisch (auch robotisch assistiert) bzw. retroperitoneoskopisch durchgeführt. Weniger häufig findet man – zumeist bei Patienten jenseits des Säuglingsalters − eine extrinsische Stenose als Ursache einer – dann zumeist – intermittierenden bzw. dynamischen Hydronephrose. Diese wird verursacht durch ein oder mehrere aberrierende Unterpolgefäße, welche den uretero-pelvinen Übergang obstruieren. Hierfür ist die operative Verlagerung des Gefäßes durch eine Tunnel-Plastik am Nierenbecken, die sog. „vascular hitch“-Operation, von Hellström beschrieben, in zunehmender Weise wieder etabliert worden. Die beiden Möglichkeiten der operativen Therapie werden nach wie vor kontrovers diskutiert. In der Literatur findet sich Evidenz dafür, dass bei Vorliegen eines Polgefäßes in bis zu 57 % zusätzlich eine intrinsische Stenose ist, in bis zu 100 % zumindest histologische Alterationen wie bei einer intrinsischen Stenose vorhanden sind. Der intraoperative Aspekt erlaubt keine Diskriminierung zwischen intrinsischer und extrinsischer Stenose, diese kann nur histologisch objektiviert werden. Bei der Durchführung eines „vascular hitch“ besteht daher das Risiko einer verbleibenden intrinsischen Stenose mit konsekutiver Abflussstörung und der Gefahr einer Partialfunktionsminderung. Auch kann durch den „vascular hitch“ selbst die Durchblutung der Niere kompromittiert werden. Die sog. „dismembered“ Nierenbeckenplastik vermeidet hingegen ein falsches Selektionieren der Patienten. Zudem ist sie mit hinreichender Evidenz belegt als ein Verfahren mit niedriger Komplikationsrate von 2 – 3 % und funktionell sehr guten Ergebnissen hinsichtlich des Erhalts der Partialfunktion und der Verbesserung der Abflussdynamik. Im Vergleich besteht in der Literatur kein vermehrtes Komplikationsrisiko gegenüber der „vascular hitch“-Operation. Daher bevorzugen wir die "dismembered" Nierenbeckenplastik als Methode der Wahl bei der Hydronephrose und dem Vorliegen eines aberrierenden Polgefäßes.