Systematic review: Whipple's disease (Tropheryma whipplei infection) and its unmasking by tumour necrosis factor inhibitors

Abstract

Summary Background The classical form of Whipple's disease (WD), clinically characterised by arthropathy, diarrhoea and weight loss, is rare. Recently, other more frequent forms of Tropheryma whipplei infection have been recognised. The clinical spectrum includes an acute, self‐limiting disease in children, localised forms affecting cardiac valves or the central nervous system without intestinal symptoms, and asymptomatic carriage of T. whipplei which is found in around 4% of Europeans. Genomic analysis has shown that T. whipplei represents a host‐dependent or opportunistic bacterium. It has been reported that the clinical course of T. whipplei infection may be influenced by medical immunosuppression. Aim To identify associations between immunomodulatory treatment and the clinical course of T. whipplei infection. Methods A PubMed literature search was performed and 19 studies reporting on immunosuppression, particularly therapy with tumour necrosis factor inhibitors (TNFI) prior to the diagnosis in 41 patients with Whipple?s disease, were evaluated. Results As arthritis may precede the diagnosis of WD by many years, a relevant percentage (up to 50% in some reports) of patients are treated with immunomodulatory drugs or with TNFI. Many publications report on a complicated Whipple?s disease course or T. whipplei endocarditis following medical immunosuppression, particularly after TNFI. Standard diagnostic tests such as periodic acid–Schiff stain used to diagnose Whipple?s disease often fail in patients who are pre‐treated by TNFI. Conclusions In cases of doubt, Whipple?s disease should be excluded before therapy with TNFI. The fact that immunosuppressive therapy contributes to the progression of T. whipplei infection expands our pathogenetic view of this clinical entity.

En kvinne i 60-årene med diaré og leddsmerter

“…makrofagenes evne til å tilkalle andre typer immunceller, og det ses derfor påfallende få lymfocytter i affisert vev (6).…”

“…En mulig immundefekt kan forklare diskrepansen mellom den høye forekomsten av T. whipplei og den lave insidensen av Whipples sykdom (5,6). En slik defekt kan tenkes å vaere spesifikk for T. whipplei, og pasientene har derfor som regel ikke økt forekomst av, eller risiko for, andre infeksjoner (6).…”

“…En slik defekt kan tenkes å vaere spesifikk for T. whipplei, og pasientene har derfor som regel ikke økt forekomst av, eller risiko for, andre infeksjoner (6). Det er usikkert om immundefekten er medfødt eller ervervet.…”

“…Det er usikkert om immundefekten er medfødt eller ervervet. Genetiske assosiasjoner inkluderer HLA-allelene DRB1*13 og DQB1*06, som kan redusere en optimal antigenpresentasjon, og IL-16-polymorfismer som bidrar til Th2-polarisering og makrofagdysfunksjon (5,6). Hivinfeksjon og medikamentell immunsuppresjon er også assosiert med Whipples sykdom (5,6).…”

“…Genetiske assosiasjoner inkluderer HLA-allelene DRB1*13 og DQB1*06, som kan redusere en optimal antigenpresentasjon, og IL-16-polymorfismer som bidrar til Th2-polarisering og makrofagdysfunksjon (5,6). Hivinfeksjon og medikamentell immunsuppresjon er også assosiert med Whipples sykdom (5,6). Siden T. whipplei må regnes som en opportunistisk bakterie, virker det plausibelt at immunsupprimerte pasienter både kan bli infisert og oppleve forverringer av Whipples sykdom ved økt immunsuppresjon.…”