Treatment of neurosyphilis

Abstract

In 2001, the incidence of primary and secondary syphilis increased in the United States for the first time in a decade. Increasing rates of early syphilis among men who have sex with men have been reported in many American cities, with similar outbreaks noted in Canada and Europe. In San Francisco, the increase has been particularly sharp and accompanied by an increase in the incidence of neurosyphilis. Early neurosyphilis develops within weeks to years of primary infection and primarily involves the meninges. Syndromes include syphilitic meningitis (often accompanied by cranial neuropathies), meningovascular syphilis (with associated ischemic stroke), or asymptomatic neurosyphilis. Late neurosyphilis occurs years to decades after exposure as cerebral or spinal gummatous disease or the classic parenchymal forms affecting the brain (general paresis or syphilitic encephalitis) or spinal cord and nerve roots (tabes dorsalis). Treponema pallidum, the causative agent, cannot be cultured in vitro, and microscopic techniques are laborious. Thus, diagnosis depends on serologic tests and cerebrospinal fluid (CSF) examination. The suboptimal sensitivity and specificity of these tests complicate diagnosis, particularly among patients coinfected with HIV. CSF examination should be performed to evaluate for neurosyphilis in all patients with positive serum syphilis serology and neurologic, ophthalmic, or tertiary disease, or in those who have failed therapy, and in HIV-infected patients with late latent syphilis or syphilis of unknown duration. Intravenous penicillin G is the recommended treatment for all forms of neurosyphilis and for syphilitic eye disease. An outpatient alternative, if adherence can be assured, is intramuscular benzathine penicillin with oral probenecid. Newer drugs that penetrate CSF, such as ceftriaxone or azithromycin, have not yet been adequately tested for neurosyphilis. Syphilis facilitates transmission of HIV (and vice versa), and thus all patients diagnosed with syphilis should be offered HIV testing.

Indicações da punção liquórica nos portadores de sífilis

“…Em San Francisco, por exemplo, sua ascensão tem sido particularmente súbita e acompanhada pelo aumento na incidência da neurolues. 6 Esse nome se dá à afecção do sistema nervoso central (SNC) pelo T. pallidum, podendo ser assintomática ou produzir manifestações clínicas variadas. 7 A freqüência da co-infecção HIV/sífilis entre homossexuais masculinos em grandes centros urbanos varia entre 20 e 70%.…”

“…A invasão do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ocorrer nas fases iniciais da doença, após bacteremia, 6,7,17,18 em 20% dos casos. 7 A infecção persistirá em poucos doentes, com risco de evoluir para neurolues quando não tratados.…”

“…7 A infecção persistirá em poucos doentes, com risco de evoluir para neurolues quando não tratados. 6,18,19 Em outros, o agente persistirá por meses após o tratamento, sem causar sinais ou sintomas de neuropsiquiátricos, mesmo quando os testes treponêmicos indicarem cura sorológica. 18 As formas clínicas da neurolues apresentam diversos padrões.…”

“…A fase tardia ocorre desde anos até décadas após o contágio sob a forma de doença gomosa cerebral, como as formas parenquimatosas clássicas que afetam o cérebro (paresia geral e encefalite sifilítica), ou espinhal, atacando a medula espinhal e as raízes nervosas (tabes dorsalis). 6 Essa última manifestação se tornou incomum após o início da era dos antibióticos. 20 Pode ainda apresentar deterioração cognitiva progressiva com episódios de delírio semelhante ao mal de Alzheimer, 7,21 como também quadro focal agudo similar a um íctus, ou como quadro multifocal recidivante que lembra a esclerose múltipla.…”

“…Então, o diagnóstico depende dos testes sorológicos e do exame do LCR. 6,7,20,22 É descrito que a análise liquórica pode ser benéfica em portadores da sífilis primária. 21 Estudos avaliando portadores de sífi-lis latente ou de duração desconhecida observaram VDRL positivo no líquor, confirmando neurolues entre 16,2 e 21% dos doentes.…”