Treatment of patients with heart failure and preserved ejection fraction: reliance on clinical phenotypes

Abstract

The article discusses the problem of improving the effectiveness of treatment of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (HFpEF). The relative "failure" of early studies with renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors was largely due to the lack of understanding that patients with HFpEF represent a heterogeneous group with various etiological factors and pathogenetic mechanisms of the disease. Therefore, the so-called personalized approach should be used in the treatment of these patients. This approach is based on the identification of clearly defined disease phenotypes, each characterized by a set of demographic, pathogenetic, and clinical characteristics. Based on the literature and own experience, the authors consider four main phenotypes of HFpEF: 1) phenotype with brain natriuretic peptide “deficiency” syndrome associated with moderate/severe left ventricular hypertrophy; 2) cardiometabolic phenotype; 3) phenotype with mixed pulmonary hypertension and right ventricular failure; and 4) cardiac amyloidosis phenotype. In the treatment of patients with phenotype 1, it seems preferable to use the valsartan + sacubitril (possibly in combination with spironolactone) combination treatment; with phenotype 2, the empagliflozin treatment is the best; with phenotype 3, the phosphodiesterase type 5 inhibitor sildenafil; and with phenotype 4, transthyretin stabilizers. Certain features of different phenotypes overlap and may change as the disease progresses. Nevertheless, the isolation of these phenotypes is advisable to prioritize the choice of drug therapy. Thus, the diuretic treatment (preferably torasemide) should be considered in the presence of congestion, regardless of the HFpEF phenotype; the valsartan + sacubitril and spironolactone treatment is appropriate not only in the shortage of brain natriuretic peptide but also in the presence of concentric left ventricular hypertrophy (except for the amyloidosis phenotype); and the treatment with empagliflozin and statins may be considered in all situations where pro-inflammatory mechanisms are involved.

Left atrial stiffness index in the identification of heart failure with preserved ejection fraction

“…Растет интерес в отно- ту сигнального пути "оксид азота-циклический гуанозинмонофосфат-протеин киназа G", способствуя угнетению растяжения кардиомиоцитов [4]. Наряду с этим, следующим возможным шагом изучения СНсФВ может быть фенотипирование (подход, при котором больные с одним гетерогенным синдромом -СНсФВ -группируются по совокупностям признаков), которое, вероятно, будет ориентировать на выбор оптимального комплекса препаратов, влияющего на прогноз [21,24]. Таким образом, LASI и H2FPEF возможно использовать в качестве альтернативы ДСТ (рисунок 2, таблица 5).…”

“…Авторы шкалы H2FPEF рассматривают ожирение (включенный критерий ИМТ >30 кг/м 2 имеет 2 балла, АГ -только 1 балл) как доминирующую причину СНсФВ [20]. Ожирение сопровождается хроническим низкоинтенсивным иммунным воспалением, поэтому у ряда больных формируется кардиометаболический фенотип СНсФВ [21]. Метавоспаление, миокардиальный стресс и интерстициальный фиброз тесно взаимосвязаны в контексте инициации и развития СНсФВ, поэтому следует указать на "парадокс ожирения" в контексте диагностики этого синдрома [4,22].…”

Heart Failure With Low and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction – are These Two Different Independent Diseases or One Disease, but at Different Stages of its Progression? How Does This Affect the Choice of Therapy and Its Effectiveness?

“…В настоящее время обсуждаются две основные концепции появления и развития синдрома ХСН. Первая концепция представляет ХСН как спектр фенотипов на разных траекториях единого процесса, без разделения больных на независимые друг от друга фенотипы СНнФВ и СНсФВ [1]. Заболевание начинается с утраты части работоспособных кардиомиоцитов (чаще при инфаркте миокарда), сопровождается развитием ремоделирования сердца с постепенным снижением ФВЛЖ как «продольного» объединяющего гемодинамического показателя и, что принципиально важно, компенсаторной реакцией нейрогуморальных систем.…”

Low-intensity inflammation as a manifestation of comorbidity and a factor in the unfavorable clinical course of heart failure with preserved ejection fraction

“…При этом прогноз пациентов с СНсФВ существенно различается в зависимости от этиологии ХСН и наличия коморбидных заболеваний [3]. Согласно литературным данным и ранее проведенным исследованиям, наличие коморбидности у пациентов с ХСН ассоциировано с выраженностью низкоинтенсивного воспаления [4,5]. Данный патогенетический аспект отличает СНсФВ от СН со сниженной ФВ и, вероятно, объясняет отсутствие положительной динамики показателей смертности в когорте больных с СНсФВ, несмотря на оптимизацию медикаментозной терапии СН [6].…”