Unexpected Difficulties in Intubation: Undiagnosed Subglottic Stenosis

Abstract

E ntübasyon sonrası görülen subglottik stenozun (SGS) sıklığı, çocuklarda %11,38 olarak bildirilmektedir (1). Anestezistler için oldukça önemli bir sorun olan SGS'nin risk faktörleri arasında, entübasyon süresi, hipoperfüzyon, balonlu endotrakeal tüpler ve entübasyona bağlı travma bulunmaktadır (2, 3). Biz de önceden SGS tanısı bilinmeyen, konka hipertrofisi nedeniyle radyofrekans (RF) ve gromet yerleştirilmesi operasyonu sırasında entübasyon güçlüğü yaşadığımız olgumuzdaki tecrübemizi paylaşmayı amaçladık.Ebeveyn onamını takiben ameliyathaneye alınan hastamız 13 yaşında, 49 kg ağırlığında, 163 cm boyunda ASA-I erkek hastaydı. Preoperatif değerlendirmesinde toz alerjisi ve hafif astım nedeniyle aralıklı tedavi aldığı, en son 6 ay önce ilaç tedavisi kullandığı anamnezi mevcuttu. Birkaç kez solunum sıkıntısı nedeniyle acil servise başvurma öyküsü vardı. Ayrıca 4 yıl önce gromet ameliyatı nedeniyle genel anestezi aldığı bilinmekteydi. Fizik muayenesi ve laboratuar testleri normaldi.Ameliyathanede monitörizasyonu yapılan hastanın kalp atım hızı (KAH): 92 atım dk -1 , noninvazif kan basıncı (TA): 141/78 mmHg, periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ): %96 idi. Midazolam 2 mg ile sedatize edilen hastaya propofol 120 mg ve roküronyum 0,5 mg kg -1 ile indüksiyon ve maske ile oksijen uygulamasını takiben laringoskopi yapıldı. Vokal kordlar kolaylıkla görüntülendi, glottis açıklığı normalden dar, kord vokaller hareketsizdi. Balonlu 5.5 numaralı endotrakeal tüp ile entübasyon girişimi denendiğinde vokal kordları geçince tüpün ilerletilemediği görüldü. Bunun üzerine tüp numaraları kü-çültülerek balonlu 5,0, 4,5, takiben balonsuz 5,0 ve 4,5 no'lu tüpler denendi. Balonsuz 4,5 no'lu tüpün ilerletilememesi üze-rine hastanın trakeası video laringoskopi ile değerlendirilmek istendi. Ancak ventilasyonunun güçleşmesi ve spazm gelişmesi üzerine işlem yapılamayarak hastanın sugammadeks ile uyandırılmasına karar verildi. Uyandırılma esnasında suprasternal ve göğüs kafesinde çekilmeleri olan, stridor ve solunum sıkıntısı yaşayan hasta takip ve tedavi amacıyla yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alındı. Bir günlük takip sonrasında solunum ve dolaşım açısından stabil olarak KBB servisine gönderildi. Hastanın postoperatif birinci gün yapılan radyolojik MR incelemesinde subglottik bölgesinde Grade I darlık tespit edildi ve entübe edilememe nedeni olarak değerlendirildi (Şekil 1a, b).Subglottik stenoz, subglottik alan genişliğinin azalması olarak bilinmektedir. Kalıtsal olabildiği gibi vakaların %90'ında, entübasyon ve mekanik solunum desteğine bağlı olarak edinseldir (4). Entübasyon süresi çok kısa olan olgularda dahi subglottik stenoz gelişebildiği bilinmektedir (5). SGS, Cotton-Myer klasifikasyonuna göre 4 derece olarak tanımlanmış ve Monnier (6) tarafından modifiye edilmiştir (Grade I: Larinks lümeninde %50'e kadar olan darlık, Grade II : %70'e kadar darlık, Grade III: %99'a kadar olan darlık, Grade IV: Fark edilebilir lümenin olmaması. a: darlığın izole kalması, b: yandaş patoloji olması, c: glottisin darlığa dahil olması veya d: her ikisi de var...