Use of FMEA analysis to reduce risk of errors in prescribing and administering drugs in paediatric wards: a quality improvement report

Abstract

ObjectiveAdministering medication to hospitalised infants and children is a complex process at high risk of error. Failure mode and effect analysis (FMEA) is a proactive tool used to analyse risks, identify failures before they happen and prioritise remedial measures. To examine the hazards associated with the process of drug delivery to children, we performed a proactive risk-assessment analysis.Design and settingFive multidisciplinary teams, representing different divisions of the paediatric department at Padua University Hospital, were trained to analyse the drug-delivery process, to identify possible causes of failures and their potential effects, to calculate a risk priority number (RPN) for each failure and plan changes in practices.Primary outcomeTo identify higher-priority potential failure modes as defined by RPNs and planning changes in clinical practice to reduce the risk of patients harm and improve safety in the process of medication use in children.ResultsIn all, 37 higher-priority potential failure modes and 71 associated causes and effects were identified. The highest RPNs related (>48) mainly to errors in calculating drug doses and concentrations. Many of these failure modes were found in all the five units, suggesting the presence of common targets for improvement, particularly in enhancing the safety of prescription and preparation of endovenous drugs. The introductions of new activities in the revised process of administering drugs allowed reducing the high-risk failure modes of 60%.ConclusionsFMEA is an effective proactive risk-assessment tool useful to aid multidisciplinary groups in understanding a process care and identifying errors that may occur, prioritising remedial interventions and possibly enhancing the safety of drug delivery in children.

Erros De Medicação Em Pediatria E Estratégias De Prevenção: Revisão Integrativa

“…A maioria das pesquisas sobre o tema proposto foi realizada no exterior, com destaque para Estados Unidos da América (11)(12)(13)(14)(15)17,(22)(23)25,(27)(28)(29)(30)(31)33) . Com relação ao ano de publicação, há predomínio a partir do ano de 2011 (9,(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(31)(32)(33)(34)(35) . Unidades pediátricas gerais aparecem como maior foco dos estudos (66,6%), entre elas, unidades de internação clínica e unidades cirúrgicas (9,(11)(12)(13)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)25,(27)(28)(29)(31)…”

“…Com relação ao ano de publicação, há predomínio a partir do ano de 2011 (9,(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(31)(32)(33)(34)(35) . Unidades pediátricas gerais aparecem como maior foco dos estudos (66,6%), entre elas, unidades de internação clínica e unidades cirúrgicas (9,(11)(12)(13)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)25,(27)(28)(29)(31)(32)35) . A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi o setor isolado mais estudado (18,5%) (2,10,24,26,30) .…”

“…Dos estudos que propuseram intervenções, observou-se que poucos seguiram uma proposta metodológica clássica com análise estatística. Estudos quantitativos, prospectivos e com intervenção (13)(14)16,18,(20)(21)(22)24,(28)(29)(30)32) foram (48,1%). O periódico Pediatrics destacou-se por ter quatro publicações abordando a temática prevenção de erros de medicação em pediatria (20,22,(26)(27)(28)(29) .…”

“…Etapas do processo medicamentoso com maior registro de erros A prescrição é a etapa do processo medicamentoso que apresentou mais eventos adversos (40,7%) (11,(19)(20)(21)(23)(24)(26)(27)31,33,35) . Os erros de medicação em pacientes pediátricos têm relação direta com a necessidade de dosagem baseada no peso exato.…”

“…Use of FMEA analysis to reduce risk of errors in prescribing and administering drugs in pediatric wards: a quality improvement report (21) Lago P, Bizzarri G, Scalzotto F, Parpaiola A, Amigoni A, Putoto G, et al…”