Usos e abusos da hiperventilação nos traumatismo crânio-encefálicos graves

Abstract

RESUMO -É feita avaliação crítica sobre as diretrizes atuais e consequências da manobra de hiperventilação (MHV) na prevenção e tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) que segue aos traumatismos crânio-encefálicos (TCE) graves. O uso profilático da MHV deve ser evitado na fase aguda de TCE grave, a menos que se registrem altos valores de O 2 no sangue venoso medido no bulbo jugular, ou para ganhar tempo quando o paciente apresenta evidentes sinais posturais de deterioração neurológica. A falta de resposta cerebrovascular à MHV para baixar a HIC significa que a barreira hemato-encefálica (BHE) está difusamente lesada. Então, a MHV pode ser utilizada como um crivo nos TCE graves, uma vez que a lesão da BHE atesta que os demais tratamentos disponíveis para combater a HIC (sedação, paralisia e diuréticos osmóticos) não funcionarão. Uma nova hipótese patogênica do edema encefálico traumático e abordagem terapêutica é apresentada.PALAVRAS-CHAVE: traumatismo crânio-encefálico, terapêutica, fisiopatogenia, hiperventilação. Uses and abuses of the hyperventilation in severe traumatic brain injuryABSTRACT -A critical evaluatin was done about the guidelines and effects of the hyperventilation maneuver on prevention and treatment of increased intracranial pressure (ICP) that follows severe traumatic brain injury (TBI). The prophylatic use of hyperventilation should be avoided after severe TBI acute phase, unless high venous O 2 values are recorded at jugular bulb blood (SjO 2 ), or to allow time when there are evidences of neurologic deterioration with posturing. The lack of cerebrovascular response to hyperventilation to low the ICP means that the blood brain barrier (BBB) function is extensively impaired. Then, hyperventilacion may be used as a screening therapeutic test in acute severe TBI, since BBB impairment is the pointer that other available clinical procedures for high ICP control (sedation, paralysis and osmotic diuretics) are not workable. A new pathogenetic hypothesis about traumatic brain edema and its therapeutic approach is presented.KEY WORDS: head injury, therapy, hyperventilation, pathophysiology.Após o projeto do Banco Nacional de Dados dos Comas Traumáticos nos Estados Unidos da América (EUA), 1983, se seguiram recomendações de hiperventilação precoce e agressiva na prevenção e tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) aguda pós-traumática. Posteriormente, a análise dos resultados dos protocolos de tratamento dos traumatismos crânio-encefálico (TCE) graves realizados nos centros de atendimento especializados nos EUA e Europa não se notou qualquer benefício da manobra de hiperventilação (MHV) profilática e terapêutica no prognóstico vital e funcional desses pacientes.Com a hipótese que o abuso generalizado e indiscriminado do uso da MHV nos protocolos de tratamento seguidos nos últimos 30 anos contribuiu para o malogro dos resultados das terapias adotadas nos TCE graves, resolveu-se revisar, criticar e divulgar as evidências científicas atuais sobre os efeitos da MHV sobre o metabolismo, mecanism...

Manuseio da ventilação mecânica no trauma cranioencefálico: hiperventilação e pressão positiva expiratória final

“…In this study 31 publications were selected from the year 2000 to 2007, 11 articles on utilization of pulmonary hyperventilation, (10,13,(15)(16)(17)(19)(20)(21)(22)(23)(24) 7 on utilization of PEEP (4,18,(26)(27)(28)(29)(30) , two encompassing both subjects (14,25) and 11 general articles on TBI. (1)(2)(3)(5)(6)(7)(8)(9)11,12,31) Only one article about pulmonary hyperventilation was clinical (20) while five were found about PEEP level.…”

“…Regarding pulmonary hyperventilation all nine articles mentioned prophylactic hyperventilation and agreed that it is not recommended in the first 24 hours, since CBF is reduced at this time after trauma (10,13,16,19,(21)(22)(23)(24)(25) . Six articles conclude that prolonged pulmonary hyperventilation must be avoided in the absence of high ICP as sustained vasoconstriction reduces CBF to deleterious levels and could generate brain ischemia.…”

“…Six articles conclude that prolonged pulmonary hyperventilation must be avoided in the absence of high ICP as sustained vasoconstriction reduces CBF to deleterious levels and could generate brain ischemia. (10,14,19,21,23,24) There is a consensus about optimized hyperventilation for a short time with high ICP and the causal factor for increase of ICP must be sought and efforts be made to treat it. There is also a consensus about the cerebral vasoconstrictor effect of hypocapnia, generated by hyperventilation, which reduces CBF and ICP (Chart 1).…”

“…(20) PaCO 2 must be kept at 35mmHg and 40 mmHg while hyperventilation is reserved for cases with cerebral herniation. (15,21) Prophylactic and prolonged hyperventilation maneuvers are not recommended during the first 24 hours, (10,13,14,16,17,19,(22)(23)(24) or out of the intensive care unit. (25) Hyperventilation is recommended whenever there is monitoring of ICP (16) being indicated for a short time in episodes of its elevation.…”