Vaccination issues in patients with chronic kidney disease

Abstract

Infections are an important cause of morbidity and mortality among patients at all stages of chronic kidney disease. Prevention through vaccination remains the best strategy to minimize the adverse consequences associated with these infectious diseases in this, and all, populations. Unfortunately, patients with chronic kidney disease demonstrate inadequacies of specific immune-cell function that are required for generating a protective vaccine response. Nevertheless, early vaccination of this high-risk population has demonstrated good clinical outcomes during progression to late-stage disease. We review the available evidence linking immune impairment in adult patients with late-stage chronic kidney disease to diminished vaccine responses. We highlight the importance of early vaccination in disease with high risk for development of CKD and novel vaccine approaches in development that may help to address improvement in protective boosting of immunity during late-stage disease.

Impfungen bei Immundefekten/Immunsuppression – Expertenstatement und Empfehlungen

“…Impfungen sind in dieser Patientengruppe gängige Empfehlung [31], jedoch ist die "vaccine effectiveness" bei diesen Patienten deutlich reduziert, was auf mehrere Ursachen zurückzuführen ist: Veränderungen des angeborenen Immunsystems ("innate immunity"), hier v. a. der dendritischen Zellen (Verminderung der Zytokinausschüttung und damit Reduktion antigen-spezifischer Antworten, Antigenpräsentation [32]! ), aber auch des adaptiven Immunsystems, d. h. der T-Lymphozyten (sowohl T-Helfer als auch zytotoxische) und B-Lymphozyten (Immunglobulin-Produktion und Switch der IgG-Subklassen) [33]. Insbesondere die funktionelle Beeinträchtigung der dendritischen Zellen wird heute als eine der Hauptursachen sowohl für die erhöhte Infektanfälligkeit als auch für die verminderte Impfantwort angesehen [33].…”

“…), aber auch des adaptiven Immunsystems, d. h. der T-Lymphozyten (sowohl T-Helfer als auch zytotoxische) und B-Lymphozyten (Immunglobulin-Produktion und Switch der IgG-Subklassen) [33]. Insbesondere die funktionelle Beeinträchtigung der dendritischen Zellen wird heute als eine der Hauptursachen sowohl für die erhöhte Infektanfälligkeit als auch für die verminderte Impfantwort angesehen [33]. Die Beeinträchtigung der Immunantwort ist klar stadienabhängig (G1 bis G5; entsprechend der Klassifizierung der Guidelines der "Kidney Disease Improving Global Outcomes Work Group 2012", wobei Patienten mit den Stadien G3b [ ), G4 (GFR 15-29) und G5 (GFR < 15; Nierenversagen; "end stage renal disease" -ESRD) die deutlichste und klinisch relevanteste Immunsuppression bei Impfantworten aufweisen, während Patienten mit den Stadien G1 bis G3a zumindest im Hinblick auf die Hepatitis-B-Immunantwort vergleichbar wie gesunde Kontrollen antworten [34].…”

“…Stadium der Erkrankung, männliches Geschlecht und höheres Lebensalter oder Diabetes mellitus tragen zusätzlich zur schlechten Immunantwort auf die Hepatitis-B-Impfung bei, zielgerichtete Erfassung solcher Patienten im frühen Erkrankungsstadium hingegen trägt maßgeblich zum Impferfolg bei, ebenso wie die Verwendung von Impfstoffen mit höherer Antigenkonzentration (HBVax-Pro ® 40μg oder doppelte Dosis Engerix B ® ) [38,39]. Drittgenerationsimpfstoffe (Pre-S1/S2 und S-Protein) sind trotz vielversprechender klinischer Studien [40] nach wie vor nicht erhältlich, alternative Verabreichungsformen (intradermale Injektion) bieten hingegen nur geringen Zusatznutzen [33].…”

“…Zur Verbesserung der Funktion dendritischer Zellen wurde GM-CSF, Levamisol (ein Anthelmintikum, das jedoch zu Agranulozytose führen kann und für den Humanbereich nicht mehr zugelassen ist) und ein TLR9-Agonist (Heplisav ® ) eingesetzt, für die Verbesserung der T-Zell-Effektormechanismen und Memory-Induktion CpG-Oligonukleotide und Levamisol. Alle verwendeten Komponenten waren bei Spätsta-dium-Patienten in der Lage, die Immunantwort zu verbessern, haben aber bis dato nicht Eingang in die routinemäßige Verwendung gefunden [33].…”

Levamisole as an adjuvant to hepatitis B vaccination in patients with chronic kidney disease

“…21 According to published literature, it seems that there is no study conducted on effect of levamisole as adjuvant to improve response rate to hepatitis B vaccination in patients suffering from CKD in stage before starting hemodialysis. [22][23][24] Therefore considering above mentioned issues on effect or lack of effect of adjuvant as supplementation alongside with hepatitis B vaccination in CKD patients in one hand, and considering dangers and complications caused by resulted infections in hemodialysis patients on the other hand, in order to improve seroprotection we tried to study and investigate the effect of levamisole as an adjuvant on chronic kidney failure patients before starting hemodialysis stage.…”