What Is the Optimal Blood Pressure in Patients After Acute Coronary Syndromes?

Abstract

Background-Aggressive blood pressure (BP) control has been advocated in patients with acute coronary syndrome, but few data exist in this population relative to cardiovascular outcomes. Methods and Results-We evaluated 4162 patients enrolled in the PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial (acute coronary syndrome patients randomized to pravastatin 40 mg versus atorvastatin 80 mg). The average follow-up BP (systolic and diastolic) was categorized into 10-mm Hg increments. The primary outcome was a composite of death due to any cause, myocardial infarction, unstable angina requiring rehospitalization, revascularization after 30 days, and stroke. The secondary outcome was a composite of death due to coronary heart disease, nonfatal myocardial infarction, or revascularization.The relationship between BP (systolic or diastolic) followed a J-or U-shaped curve association with primary, secondary, and individual outcomes, with increased events rates at both low and high BP values, both unadjusted and after adjustment for baseline variables, baseline C-reactive protein, and on-treatment average levels of low-density

The J-Curve Phenomenon in Hypertension

“…In the research setting, there is strong evidence that the relationship between blood pressure and cardiovascular risk is direct and strong from 115/70 mm Hg of systolic/diastolic blood pressure upwards [5] . Nonetheless, studies repeatedly demonstrated a J-curve relationship between blood pressure and cardiovascular risk in various populations [6][7][8][9][10][11][12][13][14] . Clinical trialists attempted to address this question by randomized controlled trials [15] .…”

Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku

“…W niektórych z tych analiz zanotowano, że krzywa J nie istnieje [280,290,315], natomiast wnioski z innych analiz przemawiają za jej istnieniem [316][317][318][319], chociaż w niektórych próbach klinicznych krzywą J obserwowano również wśród pacjentów otrzymujących placebo [320,321]. Ponadto w 2 niedawno przeprowadzonych próbach klinicznych, w których oceniano mniej lub bardziej intensywne zmniejszanie stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL) za pomocą statyn również stwierdzono zależność między BP a niepożądanymi incydentami sercowo-naczyniowymi w kształcie krzywej J, chociaż protokoły tych badań nie obejmowały interwencji obniżających ciśnienie tętnicze [322,323]. Podejście zastosowane do oceny krzywej J wygenerowało ważne hipotezy, ale ma również oczywiste ograniczenia: 1) powoduje zamianę badań randomizowanych w analizy o charakterze obserwacyjnym; 2) liczba pacjentów i incydentów w grupach najniższego BP jest zwykle bardzo mała; 3) u pacjentów w grupach najniższego BP początkowe ryzyko jest często zwiększone i mimo korekt statystycznych nie można wykluczyć odwrotnej zależności przyczynowo-skutkowej (reverse causality); oraz 4) wartości SBP i DBP, poniżej których ryzyko zaczyna się zwiększać, są bardzo różne w poszczególnych próbach klinicznych, nawet jeżeli początkowe ryzyko sercowo-naczyniowe jest podobne [314].…”

“…W częściach 4.2.6 oraz 4.3.4.2 wspomniano, że RCT dotyczące leczenia hipotensyjnego nie dostarczyły jednoznacznych dowodów na to, że docelowa wartość SBP u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i CHD powinna wynosić < 130 mm Hg, ani że leczenie hipotensyjne należy rozpoczynać przy wysokich prawidłowych wartościach BP. Przeciwnie, na podstawie wielu analiz obejmujących duży odsetek pacjentów z CHD, można stwierdzić, że zależność między osiąganymi wartościami BP a rokowaniem sercowo--naczyniowym przyjmuje kształt krzywej J [317,318,322,323] i nie jest wykluczone, że jeśli zależność w kształcie krzywej J występuje, szczególnie może dotyczyć osób z istotnym zwężeniem naczyń wieńcowych. Zalecenie, aby obniżać SBP do wartości < 140 mm Hg w pośredni sposób wzmacniają wyniki analizy post-hoc badania INternational VErapamil SR/T Trandolapril (INVEST), oceniającego pacjentów z CHD, na postawie której wykazano w odległej obserwacji odwrotną zależność wyników leczenia i ścisłej kontroli SBP (np.…”

2015 Guidelines on Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease

“…This editorial will discuss the 2015 American Heart Association/American College of Cardiology/American Society of Hypertension guidelines on treatment of hypertension in patients with coronary artery disease [7] . In 4,162 patients with an acute myocardial infarction with or without ST-segment elevation or high-risk unstable angina pectoris, the lowest cardiovascular events rates occurred with a systolic blood pressure between 130 to 140 mm Hg and a diastolic blood pressure between 80 to 90 mm Hg with a nadir of 136/85 mm [9] . In 8,354 patients aged 60 years and older with coronary artery disease in the International VErapamil SR Trandolapril (INVEST) angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker [7,28,42] .…”