Which treatment for large rectal adenoma? Preoperative assessment and therapeutic strategy

Abstract

In the present review the authors discuss the standard ways of preoperative work-up for a suspected large rectal non-invasive lesion, comparing East and West different attitudes both in staging and treatment. Looking at the literature and analyzing recent personal data, neither pit-pattern classification, nor EUS, nor biopsy histology, nor lifting sign verification, nor digital examination allow a specificity of more than three fourth of such cases. The authors disquisition about which optimal treatment excludes a role for EMR for the impossibility to obtain a single en-bloc specimen, minimum requirement for a correct lateral and vertical margin assessment. For the same reason ESD should be preferred, although a recent meta-analysis of the literature defined that one fourth of patients undergoing ESD for a preoperatively assessed non-invasive large rectal lesion fail to receive an R0 en-bloc resection. This forces about 10% of patients treated by flexible endoscopy to undergo abdominal surgery, which is about fourfold higher than TEM. While awaiting further implementation of modern technologies both to improve staging and to reduce invasiveness, a full-thickness excision of the rectal wall by TEM still represents the standard treatment even for suspected benign diseases.

Transanal endoscopic microsurgery for surgical repair of rectovesical fistula following radical prostatectomy

“…The most important advantage in using TEM, we think, is the fact that visualization of the fistula is excellent without any incision in healthy tissue such as in York-Mason procedure or perineal approach. As described in the past literatures [3,4,12,13] and the authors know from our experiences, TEM has a lot of technical advantages compared with conventional transanal approach. The magnified threedimensional image obtained via the binocular endoscope enables surgeons to identify, for example, tiny tissue structures, difference between healthy tissues and ischemic tissues, and so on.…”

Transanal Endoscopic Operation under spinal anaesthesia

“…More than 30 years ago, TEM revolutionized the technique and outcomes of transanal surgery, its indication rapidly extending from the treatment of large rectal adenomas to early rectal cancer. More recently, its potential role in combination with neoadjuvant therapies for the treatment of more invasive cancer has been discussed.…”

Gigantinė Tiesiosios Žarnos Adenoma. Klinikinis Atvejis

“…1984 m. G. Buess pristatė transanalines endoskopines operacijas (TEM/TEO) [6]. Šios operacijos, kartu su vėlesnėmis įvairiomis transanalinėmis minimaliai invazyviomis metodikomis (TAMIS), endoskopine mukozektomija (EMR) ir endoskopine submukozine disekcija (ESD) [8] yra pagrindiniai tiesiosios žarnos polipų šalinimo būdai -priklausomai nuo ligoninės turimos įrangos ir patirties. Šie metodai leidžia polipus pašalinti vienu bloku, jei šalinama T1 karcinoma -toks gydymas gali būti pakankamas [9], tačiau gigantiniai, ypač cirkuliarūs, tiesiosios žarnos polipai yra tam tikras iššūkis.…”

“…Atliekant viso sienos storio eksciziją, pašalinimas vienu bloku labiau tikėtinas, tačiau suartinti ir susiūti rezekcijos kraštus nenaudojant tempimo ne visada įmanoma, be to, didėja pilvaplėvės perforacijos rizika. Nors tai nėra labai didelė komplikacija [8,10], tačiau perforacija turi būti pastebėta ir sandariai užsiūta. TEO cirkuliari sandari siūlė irgi techniškai sudėtinga, reikalaujanti didelės patirties [7].…”

“…Dubenyje gali būti įkritusių žarnų kilpų, ypač jei operacijos metu pacientas nėra Trendelenburgo padėtyje, jos irgi gali būti pažeistos, atliekant lokalų cirkuliarios tiesiosios žarnos adenomos šalinimą [7]. Lokaliai šalinant cirkuliarios tiesiosios žarnos adenomą, laparoskopija ar net laparotomija labai tikėtina ir traktuotina ne kaip nepageidaujamas įvykis, bet kaip logiškas operacijos etapas [8,10]. Nėra klaida ir cirkuliarų viliozinį polipą traktuoti kaip galimai invazyvią karcinomą ir atlikti radikalią rezekcinę operaciją -net jei histologinis tyrimas nerodo piktybiškumo požymių.…”