Ανοσοϊστοχημική, Ανοσολογική Και Γενετική Μελέτη Σε Εξειδικευμένη Εντερική Μεταπλασία Γαστροοισοφαγικής Συμβολής

Abstract

Ο Οισοφάγος Barrett’s (ΟΒ) αντιπροσωπεύει σοβαρή ιστολογική επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (ΓΟΠΝ) του οποίου ο επιπολασμός φαίνεται ότι προοδευτικά αυξάνει. Ο ΟΒ ως προνεοπλασματική βλάβη, ενέχει αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως ΟΑ, το οποίο απαντά σε αναλογία 0,5-5% ετησίως, με ποσοστά που ποικίλουν αναλόγως του μεγέθους του εξεταζομένου πληθυσμού. Επιπλέον, η ΓΟΠΝ ως υποκείμενη νόσος του ΟΒ, αποτελεί καθαυτή ομάδα κινδύνου για ανάπτυξη OA. Ο σχετικός κίνδυνος αναπτύξεως ΟΑ είναι 5-7 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με ΓΟΠΝ και 43 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με μακροχρόνια ΓΟΠΝ. Η σοβαρότητα της αλληλουχίας ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ, ενισχύεται επιπλέον από επιδημιολογικά δεδομένα που δείχνουν ότι τo OA αναδεικνύεται ως κακοήθεια της γαστρεντερικής οδού που παρουσιάζει υψηλή και προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα παγκοσμίως, αποτελεί δε το συχνότερο οισοφαγικό νεόπλασμα σχετιζόμενο άμεσα με τη ΓΟΠΝ, το οποίο ταχέως εξελίσσεται και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Τα ποσοστά θνητότητας που καταγράφονται από οισοφαγικό καρκίνο ανά 100.000 πληθυσμού είναι περίπου 8 στις ΗΠΑ, 13 στην Ιαπωνία, 17 στη Γαλλία και 36 στην Κίνα. Εντούτοις, σε αντίθεση με τα αναφερόμενα διεθνή δεδομένα θνητότητας του οισοφαγικού καρκίνου, η αντίστοιχη θνητότητα στην Ελλάδα είναι από τις χαμηλότερες στον κόσμο (3,5 ανά 100.000, WHO 1995) χωρίς να υφίσταται σαφής εξήγηση του φαινομένου αυτού. Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι οι πληθυσμοί με ιδιαίτερα χαμηλή συχνότητα εμφάνισης συγκεκριμένων ασθενειών, όπως ΟΑ, δίνουν το έναυσμα σχετικής έρευνας εις βάθος που δυνατόν να παράσχει χρήσιμα στοιχεία αναφορικά με τις παθογενετικές και αιτιολογικές διαδικασίες. Η σχετική έρευνα εστιάζεται κατά κύριο λόγο στην αναφερόμενη αλληλουχία ΟΒ-δυσπλασία-ΟΑ που, όπως στην περίπτωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, είναι το αποτέλεσμα προοδευτικής συσσωρεύσεως μοριακών γενετικών μεταβολών και περιλαμβάνουν κυρίως τρεις βασικούς παράγοντες: ενεργοποίηση ογκογονιδίων (Ki-67), αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων (p53) και μεταβολές των επιδιορθωτικών του DNA γονιδίων που οδηγούν στο χαρακτηριστικό φαινότυπο της μικροδορυφορικής αστάθειας (microsatellite instability, MSI). Επίσης, η έρευνα εστιάζεται στις διαταραχές της αποπτωτικής διεργασίας και ανοσιακής απόκρισης που πιθανόν να εμπλέκονται στην αναφερόμενη αλληλουχία ογκογενέσεως του ΟΒ. Οι πολύπλοκοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί πρόκλησης ΓΟΠΝ, ΟΒ και ΟΑ στους οποίους εμπλέκονται οι αναφερόμενοι παράγοντες, παρουσιάζουν σε πολλά σημεία αρκετές ομοιότητες με παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς επαγωγής βλάβης λόγω λοίμωξης από Hp, που αποτελεί καρκινογόνο 1ης κλάσης σύμφωνα με την WHO. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει πιθανή εμπλοκή του Hp στην πρόκληση της αλληλουχίας ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ, η δε συσχέτιση αυτή αποτελεί αντικείμενο έντονης επιστημονικής μελέτης με σχετικές αντιπαραθέσεις. Παρά την ύπαρξη αντιφατικών δεδομένων, η Hp-λοίμωξη επηρεάζοντας ογκογονίδια και διεργασίες αποπτώσεως ή ανοσιακής απόκρισης πιθανόν να εμπλέκεται στην αλληλουχία ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ, η δε εκρίζωση του βακτηριδίου πιθανόν να επιδρά ανασταλτικά στην ογκογένεση της περιοχής αυτής της άνω πεπτικής οδού. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η προσπάθεια διερεύνησης της εμπλοκής της Hp-λοίμωξης στην εξελικτική διεργασία ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ και πιθανής επεξήγησης της χαμηλής επίπτωσης ΟΑ στον Ελλαδικό χώρο. Για τον σκοπό αυτό η σχετική έρευνα εστιάστηκε στα ακόλουθα: 1. Ενδοσκοπικός και ιστολογικός έλεγχος ασθενών με ΟΒ και μαρτύρων με ΓΟΠΝ για ανίχνευση παρουσίας Hp-λοιμώξεως 2. Ανοσοϊστοχημικός προσδιορισμός έκφρασης στο οισοφαγικό επιθήλιο και γαστρικό βλεννογόνο: α) ογκογονιδίου Ki-67 β) ογκοκατασταλτικού γονιδίου p53 γ) αντιαποπτωτικού ογκογονιδίου Bcl-2 δ) αποπτωτικού γονιδίου Βax 3. Έλεγχος και εκτίμηση της ανοσιακής απόκρισης: α) σε τοπικό επίπεδο (οισοφαγικό επιθήλιο και γαστρικό βλεννογόνο) με ανοσοϊστοχημικό προσδιορισμό των Β-Λεμφοκυττάρων (Β-Λ, CD20), των Τ-Λεμφοκυττάρων (Τ-Λ, CD45RO) και του Fas υποδοχέα (CD95) β) σε συστηματικό επίπεδο (περιφερικό αίμα) με προσδιορισμό των ολικών (CD3+) Τ-Λεμφοκυττάρων (Τ-Λ), των βοηθητικών (CD4+) Τ-Λεμφοκυττάρων (Τ-Λ), των κυτταροτοξικών (CD8+) Τ-Λεμφοκυττάρων (Τ-Λ) και των φυσικών κυτταροκτόνων κυττάρων [CD3-/CD(16/56)+] με κυτταρομετρία ροής 4. Παρουσία μικροδορυφορικής αστάθειας (ΜSI) 5. Συσχέτιση των μελετούμενων παραμέτρων με την παρουσία ή μη του Hp. Στην παρούσα μελέτη συμπεριελήφθησαν συνολικά 31 ασθενείς με ΟΒ και 21 ασθενείς με ΓΟΠΝ οι οποίοι απετέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Οι εξεταζόμενοι υποβλήθηκαν σε ενδελεχή ενδοσκοπικό και ιστολογικό έλεγχο του ανωτέρου πεπτικού με συνοδό λήψη δειγμάτων περιφερικού αίματος για την εκτίμηση των αναφερθέντων παραμέτρων. Από την ανάλυση των ευρημάτων διαπιστώσαμε: Ι. Παρουσία Η. pylori λοιμώξεως σε μια σημαντική αναλογία των ασθενών μας με ΓΟΠΝ και ΟΒ, υποδηλώνοντας ότι το βακτηρίδιο ευθύνεται στην αιτιοπαθογένεια της αναφερόμενης αλληλουχίας, εύρημα που έρχεται σε συμφωνία με ένα μεγάλο αριθμό σύγχρονων τυχαιοποιημένων μελετών. ΙΙ. Συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, υπερέκφραση του ογκογονιδίου Ki-67 στο οισοφαγικό επιθήλιο των ασθενών με ΟΒ, το οποίο έχει δειχθεί ότι επάγει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την ογκογένεση. ΙΙΙ. Απουσία διαφοράς εκφράσεως του ογκοκατασταλτικού γονιδίου p53 στο οισοφαγικό επιθήλιο στους ασθενείς με ΟΒ και τους μάρτυρες με ΓΟΠΝ, υποδηλώνοντας πιθανή έλλειψη ουσιώδους συμμετοχής του ογκοκατασταλτικού αυτού γονιδίου στην αλληλουχία ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ στο συγκεκριμένο δείγμα πληθυσμού. IV. Υπερέκφραση της αποπτωτικής Bax πρωτεΐνης στο οισοφαγικό επιθήλιο και γαστρικό βλεννογόνο στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με ΟΒ συγκριτικά με τους μάρτυρες, εύρημα που βρίσκεται σε αντίθεση με αντίστοιχα διεθνή δεδομένα, είναι δε ενδεικτικό έντονης ενεργοποίησης των αποπτωτικών μηχανισμών. V. Απουσία διαφοράς εκφράσεως της αντιαποπτωτικής Bcl-2 πρωτεΐνης στο οισοφαγικό επιθήλιο στους ασθενείς με ΟΒ και τους μάρτυρες με ΓΟΠΝ και έλλειψη της παρουσίας της στο ~55% και ~76% των ασθενών με ΟΒ και ΓΟΠΝ, αντίστοιχα. VΙ. Παρουσία MMR μόνο σε μία περίπτωση ασθενούς με ΟΒ και συνοδό Ηp-λοίμωξη, επιβεβαιώνοντας διεθνή δεδομένα που δείχνουν ότι μόνο η μειονότητα των ΟΒ-σχετιζόμενων ΟΑ εκδηλώνουν MMR βλάβη. VΙΙ. Αυξημένη παρουσία Τ-Λ στον οισοφαγικό και γαστρικό βλεννογόνο καρδίας και σώματος των ασθενών με ΟΒ σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων. VΙΙΙ. Αυξημένη αναλογία των βοηθητικών (CD4+) Τ-Λ στο περιφερικό αίμα των ασθενών με ΟΒ που αφορούσε κατεξοχήν την υποομάδα των Ηp θετικών ασθενών με ΟΒ και αυξημένη αναλογία των φυσικών κυτταροκτόνων κυττάρων [CD3-/CD(16/56)+] στην συνολική ομάδα των μαρτύρων χωρίς όμως η τελευταία αναλογία να διαφέρει μεταξύ των 2 υποομάδων Ηp θετικών ασθενών με ΟΒ και μαρτύρων. ΙX. Αυξημένη έκφραση του σχετιζόμενου με απόπτωση Fas αντιγόνου (CD95) στον βλεννογόνο του σώματος και άντρου του στομάχου, αντίστοιχα, των ασθενών με ΟΒ και των μαρτύρων με ΓΟΠΝ. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι κυρίως σε έδαφος Ηp-λοιμώξεως, η παρουσία πιθανής ισορροπίας μεταξύ του κυτταρικού πολλαπλασιασμού (υποδηλούμενης από την ανευρεθείσα αυξημένη έκφραση του ογκογονιδίου Ki-67) και της αποπτώσεως (υποδηλούμενης από την ανευρεθείσα υπερέκφραση της Bax πρωτεΐνης) ή τάσης επικράτησης των αποπτωτικών μηχανισμών στον ΟΒ (υποδηλούμενη από την υπερέκφραση της Bax και έκφραση της Bcl-2 στο ~94% και μόνον στο ~45% των ασθενών με ΟΒ, αντίστοιχα) πιθανόν να εξηγεί, τουλάχιστον εν μέρει, τη χαμηλή επίπτωση ΟΑ στην Ελλάδα. Επιπλέον, τα ευρήματα αυτά πιθανολογούν υφιστάμενη επαρκή κυτταρική ανοσία που πιθανόν να παρεμποδίζει την επαγωγή κακοήθους φαινοτύπου και εξαλλαγής της σχετιζόμενης με Ηp αλληλουχίας ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ, δίνουν δε μια επιπλέον εξήγηση για το χαμηλό επιπολασμό του ΟΑ στον Ελλαδικό χώρο. Εντούτοις, απαιτούνται μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών για να διευκρινίσουν εις βάθος, αυτό το πεδίο της ογκογένεσης του οισοφάγου.

Η συμβολή της 24ωρης pHμετρίας στη μελέτη των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

“…181,189 Πρόσφατες μελέτες στον Ελλαδικό χώρο δείχνουν παρουσία Ηp λοιμώξεως σε υψηλή αναλογία ασθενών με ΓΟΠΝ και ΟΒ. 190 Έχουν προταθεί οι ακόλουθοι πιθανοί μηχανισμοί εμπλοκής του Ηp στην παθογένεια της ΓΟΠΝ και των επιπλοκών της (ΟΒ και ΟΑ): 190 1. Το Ηp αποικίζει συχνά την καρδία και δυνατόν να επηρεάζει άμεσα ή έμμεσα τον ΚΟΣ.…”

“…Ενώ ο κίνδυνος ΟΑ είναι 5-7πλάσιος σε ασθενείς με προηγηθείσα διάγνωση οισοφαγίτιδας, εντούτοις η πλειοψηφία των αδενοκαρκινωμάτων απαντά μεταξύ ασθενών με ΟΒ, το δε πρόγραμμα επιτήρησης της προνεοπλασματικής αυτής καταστάσεως δύναται να προσδιορίσει ασθενείς με πρώιμο και ιάσιμο ΟΑ. 190…”

Επιδημιολογικοί Και Μοριακοί Παράγοντες Συσχετίσεως Λοιμώξεως Από Ελικοβακτηρίδιο Του Πυλωρού Και Πολλαπλής Σκλήρυνσης

“…Επιπλέον, υπερέκφραση του Ki-67 (αναλογία κεχρωσμένων κυττάρων στο γαστρικό επιθήλιο ≥50%, βαθμός 2) παρατηρήθηκε: α) σε αυξημένη αναλογία των ασθενών με ΚΜΣ έναντι των μαρτύρων στα όρια στατιστικής σημαντικότητας (16,67% έναντι 0%, p=0,057) και β) σε μη σημαντικά αυξημένη αναλογία αποκλειστικά στην ομάδα των H. pylori (+) ασθενών έναντι των H. pylori (-) ασθενών με ΚΜΣ (20% έναντι 0%). δεδομένα συσχέτισης Ki-67 έκφρασης στο γαστρικό βλεννογόνο ΠΣ και ΚΜΣ ασθενών με ή χωρίς συνοδό παρουσία ενεργούς H. pylori λοιμώξεως δεν υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία.Το ογκογονίδιο Ki-67 επαγόμενο από την H. pylori λοίμωξη στο γαστρικό βλεννογόνο και οισοφαγικό επιθήλιο σχετίζεται σημαντικά με την φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή571,731 και υπερεκφραζόμενο στα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα φαίνεται ότι επάγει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την ογκογένεση.Σε επίπεδο της άνω πεπτικής οδού, υπερέκφραση του Ki-67 στο οισοφαγικό επιθήλιο παρατηρείται σε παλινδρομική οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett's και οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα,572,732 προοδευτική δε αυξανόμενη συγκέντρωση του Ki-67 υφίσταται κατά την αλληλουχία οισοφάγου Barrett's προς αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου από 25% έως και 87%, αντίστοιχα 733. Επίσης, αύξηση του Ki-67 παρατηρείται στην μετάπτωση της εντερικής μεταπλασίας προς γαστρικό καρκίνο, αλληλουχία στενά συνδεδεμένη με την H. pylori λοίμωξη572,734 και σε έλκος δωδεκαδακτύλου που οφείλεται προφανώς σε H. pylori λοίμωξη 735.…”

“…δεδομένα συσχέτισης Ki-67 έκφρασης στο γαστρικό βλεννογόνο ΠΣ και ΚΜΣ ασθενών με ή χωρίς συνοδό παρουσία ενεργούς H. pylori λοιμώξεως δεν υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία.Το ογκογονίδιο Ki-67 επαγόμενο από την H. pylori λοίμωξη στο γαστρικό βλεννογόνο και οισοφαγικό επιθήλιο σχετίζεται σημαντικά με την φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή571,731 και υπερεκφραζόμενο στα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα φαίνεται ότι επάγει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την ογκογένεση.Σε επίπεδο της άνω πεπτικής οδού, υπερέκφραση του Ki-67 στο οισοφαγικό επιθήλιο παρατηρείται σε παλινδρομική οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett's και οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα,572,732 προοδευτική δε αυξανόμενη συγκέντρωση του Ki-67 υφίσταται κατά την αλληλουχία οισοφάγου Barrett's προς αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου από 25% έως και 87%, αντίστοιχα 733. Επίσης, αύξηση του Ki-67 παρατηρείται στην μετάπτωση της εντερικής μεταπλασίας προς γαστρικό καρκίνο, αλληλουχία στενά συνδεδεμένη με την H. pylori λοίμωξη572,734 και σε έλκος δωδεκαδακτύλου που οφείλεται προφανώς σε H. pylori λοίμωξη 735. Επισημαίνεται ότι ο δείκτης Ki-67 πολλαπλασιασμού του γαστρικού επιθηλίου που επάγεται από την H. pylori λοίμωξη και τα CagA-θετικά στελέχη σχετίζεται σημαντικά με την φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή 731.…”