Η Επίδραση Της Υπερθερμικής Απομονωμένης Διάχυσης Μέλους Στα Κυκλοφορούντα Μελανωματικά Κύτταρα Και Η Συσχέτισή Τους Με Την Έκβαση Της Νόσου Στον Ασθενή

Abstract

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το μελάνωμα είναι ο πιο θανατηφόρος καρκίνος του δέρματος και η επίπτωσή του αυξάνεται ραγδαίως ετησίως ανά τον κόσμο. Χαρακτηριστικά όπως το ανοιχτόχρωμο δέρμα και τα κόκκινα μαλλιά σχετίζονται με συχνότερη ανάπτυξη μελανώματος. Οι συνήθειες έκθεσης στον ήλιο επίσης αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη μελανώματος. Τέλος μεταλλάξεις γενετικών παραγόντων μπορούν να δώσουν αρχή τόσο σε οικογενές όσο και σε σποραδικό μελάνωμα. Η έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία ωστόσο, καθορίζεται ως ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη μελανώματος.Η διάγνωση του μελανώματος ξεκινά με το ιστορικό του ασθενούς και την εξέταση του δέρματος. Όλες οι μελαγχρωματικές βλάβες πρέπει να ελέγχονται για ασυμμετρία, ακανόνιστα όρια, χρωματική ποικιλία, διάμετρο και την εξέλιξη τους στον χρόνο. Ο χρυσός κανόνας της διάγνωσης του μελανώματος είναι η χειρουργική βιοψία εκτομής.Διακρίνουμε τέσσερις τύπους μελανώματος: το επιφανειακώς εξαπλούμενο, το οζώδες, το δίκην κακοήθους φακής και το φακοειδές μελάνωμα των άκρων. Κάθε ένας τύπος έχει ξεχωριστά χαρακτηριστικά. Σημαντικά παθολογοανατομικά στοιχεία, τα οποία είναι κρίσιμα για την διαχείριση του ασθενούς και τις θεραπευτικές αποφάσεις είναι: το βάθος διήθησης κατά Breslow, η εξέλκωση του πρωτοπαθούς όγκου, το επίπεδο διήθησης κατά Clark, η μιτωτική δραστηριότητα ανά mm2, η λεμφοκυτταρική διήθηση του όγκου, η λεμφαγγειακή διήθηση, η περινευριδιακή διήθηση και η υποστροφή. Σημαντική προγνωστική αξία έχει και η διήθηση ή μη των περιοχικών λεμφαδένων, καθώς και η ύπαρξη ή όχι καθ’οδών ή/και δορυφόρων μεταστάσεων. Καθοριστικό ρόλο για την πρόγνωση της νόσου έχει και η ύπαρξη ή όχι συστηματικών μεταστάσεων.Σημαντική είναι η πρόληψη στο μελάνωμα. Στην εκδήλωση της νόσου μπορούν να εφαρμοστούν οι παρακάτω θεραπείες: Χειρουργική, χημειοθεραπεία, φωτοδυναμική θεραπεία, ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία και συνδυασμός αυτών.Ο ΔΡΟΜΟΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤα μελανοκύτταρα προέρχονται από κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας. Η μετανάστευσή τους στην επιδερμίδα, η ανάπτυξη τους, η επιβίωση και διαφοροποίησή τους ελέγχονται από τον μεταγραφικό παράγοντα σχετιζόμενο με την μικροφθαλμία (MITF) με πολλαπλά σηματοδοτικά μονοπάτια και με πολλά γονίδια στόχους. Οποιαδήποτε διαταραχή στα επίπεδα έκφρασης και στην ρύθμιση της λειτουργίας του MITF μπορεί να πυροδοτήσει ανάπτυξη του μελανώματος.Η μετάσταση είναι μια σύνθετη πολυφασική διαδικασία. Το μελάνωμα λόγω της προέλευσης των κυττάρων από την νευρική ακρολοφία είναι ανθεκτικό στις αντίξοες συνθήκες κατά την διάρκεια της μετάστασης. Μεθίσταται χρησιμοποιώντας μηχανισμούς πλαστικότητας σχετικούς με τις εναλλαγές των κακοήθων ιδιοτήτων όπως πολλαπλασιασμός, διήθηση και ογκογένεση. Κύριος διαμεσολαβητής αυτών των εναλλαγών είναι ο MITF. ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ. Το υποτροπιάζον μελάνωμα των άκρων υπό την μορφή των καθ’οδών ή/και δορυφόρων μεταστάσεων, αποτελεί μια θεραπευτική πρόκληση λόγω της μεγάλης αντίστασης που παρουσιάζει στα διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα. Η υπερθερμική διάχυση χημειοθεραπευτικών και βιολογικών παραγόντων σε αγγειακά απομονωμένο μέλος (HILP) είναι μια αναγνωρισμένη μέθοδος περιοχικής χημειοθεραπείας με πολύ καλά αποτελέσματα. Η χρήση του παράγοντα νέκρωσης όγκου άλφα (TNFα) οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων του όγκου προκαλώντας μεγάλη διείσδυση του χημειοθεραπευτικού (Μελφαλάνη) και αιμορραγική νέκρωση του όγκου. ΣΚΟΠΟΣ Οι σύγχρονες μελέτες συμπεριλαμβάνουν τα κυκλοφορούντα μελανωματικά κύτταρα (CMCs) στους πιο εξειδικευμένους βιοδείκτες της νόσου. Λόγω του μηχανισμού δράσης του TNFα-Melphalan-HILP, υποθέσαμε ότι σημαντικός αριθμός μελανωματικών κυττάρων απελευθερώνονται στην συστηματική κυκλοφορία του ασθενούς. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογηθεί η επίδραση του HILP στην συγκέντρωση των CMCs και να ερευνηθεί αν η μεταβολή των CMCs επιδρά στην ειδική για την νόσο επιβίωση, αν συσχετίζεται με την ανταπόκριση στην θεραπεία ή αν, τέλος επηρεάζει την εξέλιξη της νόσου. ΜΕΘΟΔΟΙ Στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν 20 ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε TM-HILP για υποτροπιάζον μη χειρουργήσιμο μελάνωμα των άκρων, σταδίου ΙΙΙΒ-ΙΙΙD. Τα CMCs στο περιφερικό αίμα αναλύθηκαν σε πέντε χρονικές στιγμές από την προεγχειρητική ημέρα έως την έβδομη μετεγχειρητική ημέρα χρησιμοποιώντας τους ακόλουθους βιοδείκτες: MITF, Tyrosinase mRNA, Melan-A και S100b μέσω ποσοτικής RT-PCR. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δεν βρέθηκαν CMCs ούτε διαπιστώθηκαν μεταβολές τους, σε κανένα ασθενή, σύμφωνα με τους βιοδείκτες Melan-A και Tyrosinase. To test Friedman έδειξε σημαντικές μεταβολές περιεγχειρητικά για τον βιοδείκτη MITF (p<0,001) και για τον S100b (p=0,001). Τα test κατά ζεύγη έδειξαν σημαντική αύξηση των επιπέδων του MITF την έβδομη μετεγχειρητική ημέρα σε σύγκριση με τις υπόλοιπες χρονικές στιγμές (p<0,05). Tα test κατά ζεύγη για τον βιοδείκτη S100b έδειξαν σημαντική διαφορά μεταξύ του διεγχειρητικού δείγματος και της έβδομης μετεγχειρητικής ημέρας (p<0,0001). Οι ασθενείς με πλήρη ανταπόκριση στην θεραπεία με TM-HILP (n=12) είχαν υψηλότερες μέσες τιμές MITF και η διαφορά ήταν σημαντική μεταξύ του διεγχειρητικού δείγματος (p=0,014) και της πρώτης μετεγχειρητικής ημέρας (p=0,046). Δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ των μεταβολών του MITF και του S100b με την τετραετή ειδική για την επιβίωση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η επέμβαση του HILP προκαλεί αύξηση του αριθμού των CMCs στην συστηματική κυκλοφορία του ασθενούς, ειδικά την έβδομη μετεγχειρητική ημέρα σύμφωνα με τον βιοδείκτη MITF. Δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ της αύξησης των CMCs και της επιβίωσης. Οι ασθενείς με πλήρη ανταπόκριση στο HILP είχαν υψηλότερες τιμές MITF άμεσα μετεγχειρητικά από τους ασθενείς με μη-πλήρη ανταπόκριση.