Η Κατευθυνόμενη Με Υπερήχους Διαδερμική Χολοκυστοστομία Σε Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς

Abstract

ΣΚΟΠΟΣ: Η εκτίμηση της θεραπευτικής συμβολής της διαδερμικήςχολοκυστοστομίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς υψηλού χειρουργικούκινδύνου (ASA3 και ASA4) με οξεία χολοκυστίτιδα. Επίσης, η εκτίμηση τηςανατομίας της περιοχής υπερηχογραφικά, των κλινικών και υπερηχογραφικώνευρημάτων,η παρουσία των οποίων μπορεί να προδικάσει θετικήανταπόκριση στη μέθοδο καθώς και η αξιολόγηση της κλινικής πορείας καιτων επιπλοκών, ώστε να επιλεγεί η καταλληλότερη οδός και τεχνικήπαρακέντησης.ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Κατά την ανατομική μελέτη χαρτογραφήθηκε ηχοληδόχος κύστη υπερηχογραφικά σε 374 ασθενείς με φυσιολογικόυπερηχογράφημα κοιλίας ή παθήσεις που δεν συνοδεύονταν με μεταβολέςθέσεως ήπατος και παχέος εντέρου και αξιολογήθηκε η δυνατότητα διηπατικήςκαι διαπεριτοναϊκής παρακέντησης.Η μεν πρώτη ήταν αδύνατη ή ενδέχετο νατροποποιηθεί στην περίπτωση συνδρόμου Κηλαϊδίτη και ανεπαρκούςκάλυψης της χοληδόχου από το ηπατικό παρέγχυμα, η δε δεύτερη ήτανανέφικτη σε πλήρη κάλυψη της χοληδόχου κύστεως από ηπατικό παρέγχυμα.Έγινε διαδερμική χολοκυστοστομία σε 117 βαρέως πάσχοντεςασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, με κλινικοεργαστηριακά καιαπεικονιστικά ευρήματα οξείας λιθιασικής (74) και αλιθιασικής (43)χολοκυστίτιδας, που ανήκαν στις κατηγορίες ASA3 (56) και ASA4(61) καιαφορούσαν 64 άνδρες και 53 γυναίκες ηλικίας 42 έως 98 ετών. Οι 42 ασθενείςήταν στη Μ.Ε.Θ., εκ των οποίων οι 19 διασωληνωμένοι. Υπό υπερηχογραφικήκαθοδήγηση έγινε διηπατική προσπέλαση σε 89 και διαπεριτοναϊκή σε 28ασθενείς. Εφαρμόστηκε τεχνική Seldinger σε 94 ασθενείς και Trocar σε 23.Μετεπεμβατικά, ακολουθούσε έλεγχος της χοληδόχου κύστεως και τουκαθετήρα υπερηχογραφικά και ακτινοσκοπικά με έγχυση σκιαγραφικού, ενώ οκαθετήρας αφαιρούνταν μετά από συριγγογραφία, το λιγότερο 14 μέρες μετά.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση θεωρήθηκεανέφικτη στο 40,6% του γενικού πληθυσμού ενώ η διηπατική είχε πιθανότητατροποποίησης ή μετατροπής της σε διαπεριτοναϊκή σε ποσοστό 35,1%, λόγωδιαφορετικής κάλυψης της χοληδόχου κύστεως από ήπαρ ή παχύ έντερο. Ηδιηπατική προσπέλαση αποκλείσθηκε σε 15 και η διαπεριτοναϊκή σε 19ασθενείς.Η τεχνική επιτυχία της μεθόδου ήταν 99,1% χωρίς θανατηφόραεπιπλοκή που να σχετίζεται με την τεχνική. Η εντός 28 ημερών θνησιμότηταήταν 11,5% λόγω συνύπαρξης σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων. Οιεπιπλοκές που παρουσιάστηκαν σε ποσοστό 4,2% περιελάμβανανχολοπεριτόναιο, μετατόπιση και απόφραξη του καθετήρα σε έναν, τρεις κι ένανασθενείς, αντίστοιχα.Ύφεση των συμπτωμάτων σημειώθηκε σε 103 ασθενείς: εντός α)24-48ωρών σε 34 και β)εντός 48-72 ωρών σε 69. Υποτροπή παρατηρήθηκε σε 9ασθενείς,οι 6 εκ των οποίων με λιθιασική χολοκυστίτιδα που αντιμετωπίστηκανμε χολοκυστεκτομή. Προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή έγινε σε 7 ασθενείςσε 4 εκ των οποίων εντός διμήνου. Οι 32 ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστίτιδαπου ανταποκρίθηκαν δεν χρειάστηκαν περαιτέρω αντιμετώπιση.Διαπιστώθηκε σύντομη επαναφορά στην per os λήψη τροφής μεταξύ τωνασθενών που ανταποκρίθηκαν, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της κατηγοριοποίησης ASA. Έτσι 43 εκ των 55 ασθενών της ASA4 κατηγορίαςμετέβηκαν σε ASA3.Ασθενείς με χολολιθίαση και παρουσία συμπτωματολογίας στο δεξιόυποχόνδριο είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να ανταποκριθούν. Δεν υπήρξεστατιστικά σημαντική διαφορά σχετικά με την ανταπόκριση και την παρουσία ήόχι πάχυνσης του τοιχώματος ή διάτασης της χοληδόχου κύστεως ούτεσχετικά με την εμφάνιση επιπλοκών και την αποτελεσματικότητα σε σύγκρισημε τη μέθοδο παρακέντησης και την παρουσία ή όχι λίθων.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η διαδερμική χολοκυστοστομία κατευθυνόμενη μευπερήχους είναι μία ασφαλής, ταχεία και αποτελεσματική μέθοδος στηθεραπευτική αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών που ανήκουνστην κατηγορία του υψηλού χειρουργικού κινδύνου με συμπτωματολογίαοξείας χολοκυστίτιδας. Στις περιπτώσεις αλιθιασικής χολοκυστίτιδας ηδιαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε ίαση, ενώ στις περιπτώσεις λιθιασικήςχολοκυστίτιδας παρέχει προσωρινά σταθεροποίηση του ασθενούς ώστε,εφόσον είναι εφικτό, να προγραμματιστεί στη συνέχεια χολοκυστεκτομή.