Η συμβολή του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης του μυοκαρδίου με Tc-99m (tetrofosmin) στην πρόγνωση μείζονων καρδιακών συμβαμάτων (έμφαση στον γυναικείο πληθυσμό)

Abstract

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου στην Ευρώπη (~ 20% όλων των αιτιών). Παρά την ανάγκη αποτελεσματικών στρατηγικών για την αξιολόγηση της πρόγνωσης σε ασθενείς με γνωστή ή ύποπτη ΣΝ, λίγα δεδομένα έχουν συλλεχθεί μέχρι στιγμής με τις συνήθεις διαγνωστικές μεθόδους. Η απεικόνιση αιμάτωσης μυοκαρδίου (MPS) με υπολογιστική τομογραφία εκπομπής μονού φωτονίου (MPS SPECT) για το σπινθηρογράφημα είναι μια καθιερωμένη μέθοδος συλλογής τόσο διαγνωστικών όσο και προγνωστικών πληροφοριών σε ασθενείς με γνωστά ή ύποπτα καρδιολογικά προβλήματα, και η σκοπιμότητα και η ακρίβειά του έχουν δοκιμαστεί σε διάφορους υποπληθυσμούς. Πρόσφατες μελέτες συνηγορούν την μεγάλη χρησιμότητα του MPS SPECT για την προγνωστική στρωματοποίηση και την επιλογή της βέλτιστης αγωγής των ασθενών.ΣΚΟΠΟΣ: Ο πρωτεύον στόχος της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι να διερευνηθεί η συχνότητα εμφάνισης καρδιακών συμβαμάτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε απεικόνιση αιμάτωσης μυοκαρδίου /MPS SPECT με τεχνήτιο [99mTc tetrofosmin (99mTc-TF)] και δευτερεύων στόχος είναι να διερευνηθεί αν τα ευρήματα του σπινθηρογραφήματος αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση καρδιακών συμβαμάτων κατά το επόμενο δωδεκάμηνο. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: Έγινε σε δύο φάσεις η συλλογή των κλινικών στοιχείων ασθενών που υποβλήθηκαν σε απεικόνιση αιμάτωσης μυοκαρδίου (MPS SPECT) με 99mTc-TF κατά το χρονικό διάστημα από 01/01/2017 έως 31/12/2017 στο Εργαστήριο της Πυρηνικής Ιατρικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων. Η πρώτη έγινε πριν από την χορήγηση του ραδιοφαρμάκου. Δώδεκα μήνες μετά την απεικόνιση σε τηλεφωνική επικοινωνία της ερευνήτριας με τον ασθενή ή με άτομο του άμεσου περιβάλλοντός του (σε περίπτωση αδυναμίας) καταγράφηκαν στοιχεία ως προς τα καρδιακά συμβάντα που εμφανίστηκαν. Η διάρκεια της μελέτης ήταν συνολικά τέσσερα έτη. Αρχικά συλλέχθηκαν στοιχεία 1.025 ασθενών που υποβλήθηκαν σε MPS SPECT κατά την προαναφερθείσα περίοδο. Πλήρη στοιχεία παρακολούθησης (follow-up) συλλέχθηκαν για 998 από τους ασθενείς (ποσοστό ανταπόκρισης 97.4%) και ως εκ τούτου, η τελική ανάλυση περιορίσθηκε στους εν λόγω ασθενείς. Η διαδικασία της εξέτασης περιείχε την προετοιμασία του ασθενούς, πρωτόκολλα φαρμακευτικής ή φυσικής κόπωσης του ασθενούς για τις ανάγκες του MPSSPECT. Πριν από την κόπωση καταγράφηκαν εκτός από τα στοιχεία του ασθενούς, ορισμένα κλινικά στοιχεία, όπως η ένδειξη για την σπινθηρογραφική μελέτη, και οι σχετικοί με τη ΣΝ παράγοντες κινδύνου. Μετά από ένα χρόνο συλλέχθηκαν τα εξής στοιχεία: ύπαρξη νέας απεικόνισης MPS SPECT, στεφανιογραφία, επαναιμάτωση, θάνατος, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (μη θανατηφόρου) και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο(μη θανατηφόρου). Τα ευρήματα της απεικόνισης MPS SPECT ταξινομήθηκαν στις εξής κατηγορίες μεταβολικών ισοδύναμων (METs): φυσιολογική αιμάτωση στην κόπωση και στην ηρεμία,φυσιολογική αιμάτωση στην ηρεμία αλλά όχι στην κόπωση,διαταραχές της αιμάτωσης στην κόπωση και στην ηρεμία,απουσία πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου σε τμήματα της καρδιάς.Η κατανομή του ραδιοφαρμάκου είναι ανάλογη με την αιμάτωση του μυοκαρδίου και εμφανίζεται στις εικόνες σε χρωματική κλίμακα. Η στατιστική ανάλυση βασίστηκε σε περιγραφική και επαγωγική στατιστική και διεξήχθη με το στατιστικό πακέτο SPSS 21. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: H μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 67 έτη, από τους οποίουςτο 64,7% ήταν άντρες και το 17,8% καπνιστές. Το 45,7% των ασθενών είχαν δείκτη μάζας σώματος μεταξύ 25.0 kg/m2 και 29,9 kg/m2 και η μέση περίμετρος της μέσης τους ήταν 110,32 cm. Το 41,4% των ασθενών είχαν ήδη διαγνωστεί με ΣΝ. Το 20,5% είχε ένδειξη για εκτίμηση στένωσης PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty) και το 7,4% για εκτίμηση στένωσης CABG (Coronary Artery Bypass Grafting). Το 23,5% δήλωσε άτυπο πόνο στο στήθος και το 37,3% μικρό έργο στην δύσπνοια προσπάθειας. Το 78,5% έπασχε από υπέρταση, 34,5% σακχαρώδη διαβήτη, 77,1% δυσλιπιδαιμία και 38,2% δήλωσε κληρονομικό ιστορικό ΣΝ. Το 55,2% δεν είχαν υποβληθεί σε στεφανιογραφία πριν από την απεικόνιση MPS SPECT και το 78,3% δεν έχουν πραγματοποιήσει άλλο MPS SPECT.Το 44,8% υποβλήθηκε σε φαρμακευτική κόπωση, το 43,4% σε συνδυασμό φαρμακευτικής κόπωσης, με βάδισμα στο τάπητα και το 11,8% σε δοκιμασία κόπωσης. Σε κατάσταση ηρεμίας ο μέσος αριθμός σφύξεων είναι 73,7±14,9, ενώ στην κορύφωση 99,8±27,5. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του MPS SPECT, το 83,6% των ασθενών είχαν παθολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου, 44,4% εικόνα αναστρέψιμης ισχαιμίας, 28,7% μικτά ελλείμματα, 9,5% σταθερά ελλείμματα. Ως προς την έκταση ελλειμμάτων αιμάτωσης,το 59,5% είχαν μικρή/μέτρια έκταση και 23% μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιμάτωσης. Ακόμη, το 7,5% παρουσίαζαν διάταση της αριστερής κοιλίας. Το 22,1% υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία μετά το MPS SPECT και 89,5% δεν διαγνώσθηκαν με ΣΝ. Όσον αφορά τις βασικές εκβάσεις προέκυψε ότι το 8,1% υποβλήθηκε σε επαναιμάτωση μετά τη στεφανιογραφία, το 2,9% των ασθενών απεβίωσαν στη διάρκεια της παρακολούθησης, το 2,2% έπαθαν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), μη θανατηφόρο και 2,9% αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), μη θανατηφόρο. Συνολικά το 14,6% είχε διαγνωστεί με κάποιο μείζον καρδιακό σύμβαμα.Οι συγκρίσεις αιμάτωσης μυοκαρδίου με τις βασικές εκβάσεις έδειξαν ότι οι γυναίκες χωρίς φυσιολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο παραπομπής για επαναιμάτωση (p = 0,006) και για εμφάνιση σημαντικών ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων (MACE) (p = 0,036). Οι ασθενείς με ή χωρίς γνωστή ΣΝ, εμφάνισαν αυξημένο κίνδυνο παραπομπής για επαναιμάτωση (p≤0,05).Οι συγκρίσεις είδους/τύπου παθολογικής αιμάτωσης με τις βασικές εκβάσεις έδειξαν ότι: οι γυναίκες με αναστρέψιμη ισχαιμία είναι πιθανότερο να παραπεμφθούν για επαναιμάτωση μετά τη στεφανιογραφία και ΟΕΜ (μη θανατηφόρο) (p = 0,011 και 0,04 αντίστοιχα). Οι ασθενείς χωρίς ΣΝ με σταθερά ή μικτά ελλείμματα, αλλά και οι ασθενείς με αναστρέψιμη ισχαιμία είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν MACE ή να υποβληθούν σε επαναιμάτωση μετά τη στεφανιογραφία (p=<0,05). Οι ασθενείς με ΣΝ τόσο με αναστρέψιμη ισχαιμία όσο και με μικτά ελλείμματα, είναι πολύ πιθανότερο να υποβληθούν σε επαναιμάτωση (p=0,016). Οι συγκρίσεις έκτασης Ελλειμμάτων Αιματώσεως οποιουδήποτε τύπου με βασικές εκβάσεις έδειξε ότι οι άνδρες, αλλά και οι γυναίκες ασθενείς, που έχουν μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιματώσεως έχουν σημαντικά υψηλότερες πιθανότητες παραπομπής για επαναιμάτωση και εμφάνισης MACE (p=<0,05). Οι ασθενείς με ή χωρίς ΣΝ και με μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιματώσεως είναι πιθανότερο να υποβληθούν σε επαναιμάτωση και να εμφανίσουν MACE (p=<0,05). Οι συγκρίσεις συνύπαρξης διάτασης αριστερής κοιλίας με βασικές εκβάσεις έδειξε ότι οι ασθενείς χωρίς ΣΝ και με διάταση αριστερής κοιλίας είναι πιθανότερο να υποβληθούν σε επαναιμάτωση μετά τη στεφανιογραφία καθώς και να εμφανίσουν MACE (p=<0,05). Οι διαφοροποιήσεις των εκβάσεων και των αποτελεσμάτων του MPS SPECT ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου έδειξαν ότι: Ο θάνατος είναι πιθανότερο να προκληθεί όταν ο ασθενής έχει μικτά ελλείμματα αν και δεν έχει δυσλιπιδαιμία, δεν έχει κληρονομικό, αλλά έχει σακχαρώδη διαβήτη. Ο θάνατος είναι πιθανότερο να προκληθεί όταν ο ασθενής έχει μεγάλης έκτασης ελλείμματα αιματώσεως παρόλο δεν έχει δυσλιπιδαιμία και έχει ΒΜΙ<25. Ο θάνατος είναι πιθανότερο να προκληθεί όταν ο ασθενής δεν έχει σακχαρώδη διαβήτη, έχει ΒΜΙ<25 και έχει διάταση της αριστερής κοιλίας.Το πιθανότερο είναι να πάθει ΟΕΜ (μη θανατηφόρο) ασθενής ο οποίος δεν είχε φυσιολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου, ανεξαρτήτως καπνίσματος, δυσλιπιδαιμίας, υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκίας, κληρονομικό ιστορικό ΣΝ. Ειδικότερα, ένας ασθενής που δεν καπνίζει είναι πιθανότερο να πάθει ΟΕΜ (μη θανατηφόρο) αν έχει μικτά ελλείμματα, έχει μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιματώσεως, έχει δυσλιπιδαιμία, ανεξαρτήτως υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκίας, κληρονομικό ιστορικό ΣΝ. Ως προς την επαναιμάτωση, είναι πιθανότερο ένας ασθενής που δεν καπνίζει να υποβληθεί σε επαναιμάτωση αν δεν έχει φυσιολογική αιμάτωση μυοκαρδίου, έχει υπέρταση και BMI 25-29.9 ή 30-34,9, ανεξαρτήτως δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη και κληρονομικότητα ΣΝ. Συγκεκριμένα, είναι πιθανότερο ένας ασθενής που δεν καπνίζει να υποβληθεί σε επαναιμάτωση αν έχει μικτά ελλείμματα, ανεξαρτήτως δυσλιπιδαιμίας. Επίσης, η πιθανότητα επαναιμάτωσης είναι μεγαλύτερη σε όσους έχουν αναστρέψιμη ισχαιμία ή μικτά ελλείμματα με υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και ΒΜΙ 25-29.9 ανεξαρτήτως κληρονομικότητα ΣΝ. Επίσης, ασθενείς με μεγάλης έκτασης ελλείμματα αιματώσεως έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα για επαναιμάτωση εάν είναι μη καπνιστές, ή πρώην καπνιστές (πριν >1 έτος), έχουν ΒΜΙ 25-29.9 ή 30-34.9, ανεξαρτήτως δυσλιπιδαιμίας, υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη και κληρονομικότητα ΣΝ. Όσον αφορά το ΑΕΕ (μη θανατηφόρο), είναι πιθανότερο ένας ασθενής που δεν έχει δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη και κληρονομικό ιστορικό ΣΝ να πάθει ΑΕΕ μη θανατηφόρο αν έχει σταθερά ελλείμματα ανεξαρτήτως καπνίσματος, υπέρτασης, παχυσαρκίας. Σχετικά με την MACE, είναι πιθανότερο ένας ασθενής που δεν καπνίζει να παρουσιάσει MACE αν δεν έχει φυσιολογική αιμάτωση μυοκαρδίου, έχει υπέρταση και ΒΜΙ 25-29.9 ή 30-34,9, ανεξαρτήτως δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη και κληρονομικότητα ΣΝ. Ειδικότερα, είναι πιθανότερο ένας ασθενής που δεν καπνίζει να παρουσιάσει MACE αν έχει μικτά ελλείμματα ανεξαρτήτως δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη και κληρονομικότητα ΣΝ. Ωστόσο, στην περίπτωση ασθενών με υπέρταση, ΒΜΙ25-29.9 η πιθανότητα MACE είναι μεγαλύτερη σε όσους έχουν αναστρέψιμη ισχαιμία ή μικτά ελλείμματα. Ασθενείς με μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιματώσεως έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν MACE ανεξαρτήτως καπνίσματος, δυσλιπιδαιμίας, υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκίας και κληρονομικό ιστορικό ΣΝ. Τέλος, αν ένας ασθενής παρουσιάσει ή όχι MACE εξαρτάται από τη διάταση της ΑΡ κοιλίας και είναι μεγαλύτερη όταν ο ασθενής έχει BMI< 25 ή > 35. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Το MPS SPECT έχει την ικανότητα να στρωματοποιεί επιτυχώς τον κίνδυνο ανεπιθύμητων καρδιακών επεισοδίων σε ασθενείς με γνωστά ή ύποπτα καρδιαγγειακά προβλήματα. Η πλειοψηφία των ασθενών είχαν παθολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου και κυρίως αντιστρέψιμη ισχαιμία με μικρή/μέτρια έκταση ελλειμμάτων αιματώσεως. Χαμηλό ποσοστό ασθενών παρουσίαζαν διάταση της αριστερής κοιλίας. Εξίσου χαμηλά ήταν τα ποσοστά των ασθενών με καρδιακά συμβάματα έπειτα από το MPS SPECT και συγκεκριμένα επαναιμάτωση, θάνατος, ΟΕΜ μη θανατηφόρο και ΑΕΕ μη θανατηφόρο, ενώ περίπου 1 στους 100 ασθενείς διαγνώστηκε με κάποιο μείζον καρδιακό σύμβαμα. Η πρόκληση θανάτου φάνηκε να επηρεάζεται από τα μικτά ελλείμματα, την μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιματώσεως, την διάταση της αριστερής κοιλίας, την παχυσαρκία και τον ΣΔ. Το ΟΕΜ (μη θανατηφόρο) βρέθηκε να επηρεάζεται από τα μικτά ελλείμματα και τη μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιμάτωσης. Η επαναιμάτωση βρέθηκε να επηρεάζεται από τα μικτά ελλείμματα ή αναστρέψιμη ισχαιμία, τη μεγάλη έκταση των ελλειμμάτων αιμάτωσης την υπέρταση, τον ΣΔ και την παχυσαρκία, ενώ το ΑΕΕ (μη θανατηφόρο) από τα σταθερά ελλείμματα και να μην πάσχει από δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη και κληρονομικό ιστορικό ΣΝ. Η MACE βρέθηκε να επηρεάζεται από τα μικτά ελλείμματα ή αναστρέψιμη ισχαιμία,την μεγάλη έκταση ελλειμμάτων αιμάτωσης, τη διάταση της αριστερής κοιλίας το κάπνισμα, την υπέρταση και την παχυσαρκία.