Η Σημασία Της Ανατομικής Τοποθέτησης Του Μηριαίου Καναλιού Στην Πλαστική Του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου

Abstract

Σκοπός: Η καλή γνώση της σύνθετης ανατομίας του ΠΧΣ είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχημένη αποκατάσταση του ΠΧΣ. Η σωστή ανατομικά τοποθέτηση του μοσχεύματος του ΠΧΣ είναι απαραίτητη, για να επιτευχθεί η απαραίτητη σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος. Ένα από τα πιο σημαντικά σημεία στην αποκατάσταση του ΠΧΣ είναι η δημιουργία του μηριαίου καναλιού, το οποίο επηρεάζει σημαντικά την ισομετρικά επιθυμητή συμπεριφορά του ΠΧΣ. Στόχος αυτής της πτωματικής μελέτης ήταν η οριοθέτηση αρθροσκοπικά των ανατομικών ορίων του μηριαίου αποτυπώματος του ΠΧΣ και η σύγκριση της τεχνικής διά του κνημιαίου τούνελ με την τεχνική της έσω αρθροσκοπικής πόρτας για την καλύτερη τοποθέτηση ανατομικά του μηριαίου καναλιού. Υλικό και μέθοδος: Για την πραγματοποίηση της πτωματικής αυτής μελέτης χρησιμοποιήθηκαν δέκα φρέσκα κατεψυγμένα πτωματικά γόνατα με ανέπαφο ΠΧΣ και ελάχιστες χόνδρινες και μηνισκικές βλάβες. Όλα τα γόνατα περιλάμβαναν 130 mm μηριαίου και 130 mm κνήμης με τα θυλακικά στοιχεία ανέπαφα. Τα γόνατα αυτά αρθροσκοπούνταν και ο φυσιολογικός ΠΧΣ αφαιρούνταν με ειδικά αρθροσκοπικά ψαλίδια, αφήνοντας ένα μικρό αποτύπωμα 2 mm στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Το κνημιαίο αποτύπωμα του ΠΧΣ αφαιρούνταν ολόκληρο. Προσπαθήσαμε να οριοθετήσουμε τα όρια του μηριαίου αποτυπώματος του ΠΧΣ, παρατηρώντας το και από την έξω και από την έσω αρθροσκοπική πόρτα. Με τη βοήθεια ενός probe συγκεκριμένης διαμέτρου 1.2 mm προσπαθήσαμε να υπολογίσουμε τα όρια στα οποία εκτείνεται το μηριαίο αποτύπωμα στην κατεύθυνση επιφανειακά- βαθιά σύμφωνα με την περιγραφή του notch κατά Amis. Το κνημιαίο τούνελ δημιουργούνταν στη συνέχεια στοχεύοντας αρχικά με τον οδηγό kirschner 1.1 mm σε μία θέση οπισθίως του κέντρου του κνημιαίου αποτυπώματος και παράλληλη με την οροφή του notch σε θέση έκτασης του γόνατος. Η συγκεκριμένη θέση του οδηγού στην κνήμη επιβεβαιώνονταν ακτινολογικά και στη συνέχεια δημιουργούνταν με τη βοήθεια συγκεκριμένης φρέζας το κνημιαίο τούνελ. Το μηριαίο τούνελ δημιουργούνταν στη συνέχεια πρώτα μέσω του κνημιαίου τούνελ και στη συνέχεια μέσω της έσω αρθροσκοπικής πόρτας με κάμψη των γονάτων στις 120°. Χρησιμοποιώντας το συγκεκριμένο οδηγό kirschner διαμέτρου 1.1 mm και μετά από διόρθωση του παράγοντα μεγέθυνσης στις φωτογραφίες διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας, μετρήσαμε για κάθε γόνατο τις αποστάσεις των δύο μηριαίων τούνελ από τα όρια του μηριαίου αποτυπώματος. Τα γόνατα ακολούθως τέμνονταν στο οβελιαίο επίπεδο και μετά τη διατομή τους μετρούνταν οι αποστάσεις των δύο μηριαίων τούνελ από το οπίσθιο τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου. Αποτελέσματα: Από την έξω αρθροσκοπική πόρτα διαπιστώθηκε ότι το μηριαίο αποτύπωμα αρχίζει ψηλά στο notch στην περιοχή μετάβασης μεταξύ της οροφής του και του έσω τοιχώματος του έξω μηριαίου κονδύλου στην ώρα μεταξύ 10 και 11 για δεξί γόνατο (σύμφωνα με τη μέθοδο του ρολογιού) και τα χαμηλότερα όρια αυτού βρίσκονται στα όρια οστού- αρθρικού χόνδρου στην ώρα μεταξύ 7.30 και 8. Από την έσω αρθροσκοπική πόρτα διαπιστώθηκε ότι το βαθύτερο όριο του μηριαίου αποτυπώματος ακολουθεί τα όρια οστού- αρθρικού χόνδρου κατά μήκος της οπίσθιας καμπυλότητας του έξω μηριαίου κονδύλου, ενώ τα πιο επιφανειακά όρια αυτού είναι εύκολα αναγνωρίσιμα στην οροφή του notch. Τα όρια στα οποία κυμαίνονταν ήταν μεταξύ 5-7 mm. Η μέση αρθροσκοπική απόσταση των κέντρων των δύο μηριαίων καναλιών από τα όρια του μηριαίου αποτυπώματος ήταν 6.20 mm για τα κανάλια διά του κνημιαίου τούνελ και 2.80 mm για τα κανάλια διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας. Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική. Μετά τη διατομή των γονάτων στο οβελιαίο επίπεδο η μέση απόσταση των κέντρων των δύο μηριαίων καναλιών από τα όρια του αρθρικού χόνδρου στον έξω μηριαίο κόνδυλο ήταν 6.10 mm για τα τούνελ διά του κνημιαίου τούνελ και 5.25 mm για τα τούνελ διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας (p<0.001). Συμπεράσματα: Η παρατήρηση του μηριαίου αποτυπώματος του ΠΧΣ έδειξε ότι αυτό αποτελεί μία ιδιαίτερα σύνθετη ανατομική δομή με σφαιρική προς τριγωνική μορφή. Και οι δύο μετρήσεις που έγιναν έδειξαν ότι η αποκατάσταση του ΠΧΣ διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας είναι πολύ ακριβέστερη ανατομικά σε σχέση με την τεχνική διά του κνημιαίου τούνελ.