Προοπτική συγκριτική αξιολόγηση των ορμονών του stress, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ινομυωματεκτομή με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία

Abstract

Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η αντικειμενική αξιολόγηση του χειρουργικού στρες μέσω της μέτρησης των ορμονών που εκλύονται κατά τη χειρουργική προσέγγιση των ασθενών καθώς και η τεκμηρίωση της επιλογής της ασθενούς στην επιλογή της μιας ή της άλλης μεθόδου, αλλά και η αξιολόγηση της επίπτωσης της μιας ή της άλλης μεθόδου στην άμεση μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς και η συνεκτίμηση δευτερογενών παραγόντων. Είναι η πρώτη σχετική ερευνά στον Ελλαδικό χώρο αναφορικά με την επίδραση της επεμβατικής μεθόδου στο στρες του οργανισμού σε ινομυωματεκτομές με παρακολούθηση των βιοχημικών δεικτών ΑCTH, Κορτιζόλη, β-ενδορφίνη, Νορεπινεφρίνη και CRF. Για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων ήταν απαραίτητη η διεξαγωγή μελέτης ασθενών – μαρτύρων (case-control), χρονικής στιγμής (cross-sectional). Οι συμμετέχουσες στη μελέτη είναι ασθενείς που υποβληθήκαν σε ινομυωματεκτομή με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία λόγω μηνομητρορραγιών, αποβολών, πρόωρων τοκετών, άλγους , υπογονιμότητας ή τυχαίου προεγχειρητικού ευρήματος. Στα κριτήρια αποκλεισμού συμπεριλαμβάνονται αλλεργίες, ενδοκρινοπάθειες, ενδομητρίωση, προηγηθείσες κοιλιακές επεμβάσεις, προεγχειρητική χορήγηση GnRH-a, αριθμός ινομυωμάτων πάνω από 4, άθροισμα της μεγαλύτερης διαμέτρου και των 4 ινομυωμάτων μεγαλύτερο ή ίσο των 15 cm και μέγεθος εκάστου άνω των 8 cm. Οι επιλεγμένες ασθενείς υποβλήθηκαν σε 3 διαδοχικές αιμοληψίες. Η πρώτη πριν την χειρουργική επέμβαση, η δεύτερη αμέσως μετά και η τρίτη την 1η μετεγχειρητική ημέρα. Από αυτά τα δείγματα ,το πρώτο αφορά στην αιμοληψία πριν την χειρουργική επέμβαση, το δεύτερο αμέσως μετά και το τρίτο στην 1η μετεγχειρητική ημέρα. Στα δείγματα έγινε φυγοκεντρησή και εν συνεχεία τοποθετήθηκαν σε βαθιά κατάψυξη αφού συγκεντρώθηκαν σε ειδικά φιαλίδια με πώμα, τα οποία έφεραν διακριτή αρίθμηση ανά περιστατικό και ημερομηνία συλλογής δείγματος. Σε δεύτερο χρόνο διενεργήθηκαν και οι μετρήσεις των υπό μελέτη ορμονών, με τη χρησιμοποίηση βιοχημικών αντιδραστηρίων μετά από ταυτόχρονη απόψυξη. Το τελικό σύνολο των γυναικών που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη, σύμφωνα με τα κριτήρια επιλογής που αναφέρονται παραπάνω ήταν 65. Από αυτές, 30 περιστατικά περιλαμβάνουν λαπαροτομίες, 30 λαπαροσκοπήσεις ενώ 5 περιστατικά έχουν εξαιρεθεί είτε λόγω διαφορετικής έκβασής του χειρουργείου (π.χ. υστερεκτομή) είτε λόγω παρέκκλισης (bias), όπως μετάγγιση αίματος. Η τελική εργαστηριακή ανάλυση έγινε με τη συλλογή όλου του υλικού της μελέτης για αποφυγή διακύμανσης των εργαστηριακών μετρήσεων (inter-assay & intra assay variation). Κύρια αποτελέσματα. Η κορτιζόλη διαφοροποιείται πριν, μετά και την 1η μετεγχειρητική ημέρα στις δυο ομάδες. Στη λαπαροτομία υπάρχει σαφής διαφορά στην έκφρασή της πριν (13.7 ± 7.54 μg/ml, ρ <0.05) αλλά και μετά (19.85 ± 10.31μg/ml, ρ = 0.05) την επέμβαση. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στην έκφραση κορτιζόλης πριν και μετά τη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Για την ACTH δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις δυο ομάδες πριν την επέμβαση, καθώς και άμεσα. Στην 1η μετεγχειρητική ημέρα όμως υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά p<0.025 μεταξύ των ομάδων. Ο CRF παραμένει σχεδόν σταθερός και στις δυο μεθόδους αλλά έχει στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερες τιμές για την ανοιχτή επέμβαση και υψηλότερες για την λαπαροσκόπηση. Η μέση έκφραση του CRF στην ανοιχτή επέμβαση τη 1η μετεγχειρητική ημέρα (0.63 ng/ml) είναι στατιστικώς σημαντικά υψηλότερη από ότι πριν την επέμβαση (0.52 ng/ml).Αντίθετα στη λαπαροσκόπηση η μέση τιμή του CRF δεν έχει στατιστικά σημαντικές διακυμάνσεις. Η έκφρασης της νορεπινεφρίνης διαφοροποιείται στις δυο ομάδες, χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά παρά μόνο μετά την διαδικασία στη 1η μετεγχειρητική ημέρα (με στατιστική σημαντικότητα p<0.018). Η έκφρασης της β-ενδορφίνης διαφοροποιείται στις δυο ομάδες, χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά. Περαιτέρω στατιστική ανάλυση με συσχετίσεις μεταξύ των παραγόντων έκανε εμφανή τη θετική συσχέτιση της βαθμολογίας VASP με την β-ενδορφίνη στη λαπαροσκόπηση όπως διαφαίνεται και στο διάγραμμα διασποράς της βαθμολογίας VASP με την β-ενδορφίνη της ομάδας της λαπαροσκόπησης μετά το πέρας της 1ης μετεγχειρητικής ημέρας. Αντίθετα για την λαπαροτομία δεν παρατηρείται τέτοια συσχέτιση. Ο μετεγχειρητικός πόνος ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα λαπαροσκόπησης στην κλίμακα V.A.S.P (3,3 ± 1,05 έναντι 5,67 ± 1,15 αντίστοιχα, p <0,001). Εν κατακλείδι, η έρευνα αυτή είναι η πρώτη στον Ελλαδικό χώρο σχετικά με την επίδραση της επεμβατικής μεθόδου στο στρες του οργανισμού σε ινομυωματεκτομές με παρακολούθηση των βιοχημικών δεικτών ΑCTH, κορτιζόλη, β-ενδορφίνη, νορεπινεφρίνη και CRF. Είναι σαφές λοιπόν ότι η λαπαροσκόπηση υπερτερεί της λαπαροτομίας για τη χειρουργική απομάκρυνση των ινομυωμάτων καθαρά και από πλευράς πόνου αλλά και από πλευράς στρες καθώς η ομάδα της λαπαροσκόπησης και δήλωσε ότι πόνεσε λιγότερο και οι ορμόνες, που με στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση, κατέδειξαν λιγότερο στρες ιδιαίτερα κατά την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με τη ομάδα λαπαροτομίας.