ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

Abstract

Своевременно и в полном объеме проведенная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) умень-
 шает площадь ишемизированной ткани и, в большинстве случаев, стабилизирует течение пролифера-
 тивной диабетической ретинопатии (ПДР). К витреоретинальным хирургическим вмешательствам (ВРХВ)
 прибегают, как правило, при прогрессировании пролиферативного процесса. Причиной этого, чаще всего,
 бывает недостаточный объем выполненной ЛКС. Выполнение ЛКС в полном объеме в ходе ВРХВ увеличи-
 вает время пребывания в наркозе, что нежелательно, учитывая тяжелые полиорганные поражения у этой
 группы пациентов.
 ЦЕЛЬ: оценить отдаленные результаты (максимальная корригированная острота зрения - МКОЗ) витрео-
 ретинальной хирургии у пациентов с выполненной (интраоперационно или в раннем послеоперационном
 периоде) и без ЛКС.
 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: в течение 2-х лет в отделении диабетической ретинопатии ФГБУ «НМИЦ
 эндокринологии» МЗ РФ наблюдались 64 пациента (46 с СД 1типа и 18 с СД 2 типа) с длительностью забо-
 левания от 12 до 24 лет, которым выполнялось ВРХВ по поводу различных осложнений ПДР – гемофтальма,
 тракционной отслойки сетчатки, витреоретинального тракционного синдрома, эпиретинальных мембран.
 Все пациенты были на инсулинотерапи. Всем проводился стандартный офтальмологический осмотр, фото-
 регистрация глазного дна, ОКТ макулярной зоны и ультразвуковое В-сканирование. Все пациенты были
 под наблюдением эндокринолога, тяжесть и компенсацию СД оценивали по уровню гликированного
 гемоглобина (HbA1c). В зависимости от состояния сетчатки, за период исследования выполнялось одно,
 два или три ВРХВ, включавших в себя витреошвартэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки, мембранопил-
 линг с последующей тампонадой полости стекловидного тела перфтордекалином, силиконовым маслом,
 газом SF6 или воздухом. Высокая и средняя степень риска сердечно-сосудистых осложнений была у всех
 22 пациентов с СД 2 типа и у 14 пациентов с СД 1 типа. Это определило выбор анестезиологического посо-
 бия – 8 пациентов были оперированы под эндотрахеальным наркозом и 56 – под внутривенной седацией
 и местной анестезией, что ограничивало возможность выполнения дополнительного объема ЛКС в ходе
 операции.
 По МКОЗ до ВРХВ все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 32 пациента
 с наиболее тяжелыми поражениями (МКОЗ - от светоощущения с неправильной светопроекцией до 0,1).
 У этих пациентов панретинальная ЛКС до ВРХВ не проводилась или была выполнена не в полном объеме.
 Группу II составили 28 пациентов (СД1 - 15 и СД2 - 13 человек). На глазу, где планировалась ВРХВ, МКОЗ
 до операции составила от светоощущения с правильной светопроекцией до 0,1, тогда как на парном глазу,
 где ПРЛК была выполнена в полном объеме, МКОЗ составляла 0,6-1,0. В третью группу вошли всего 4 паци-
 ента с высокими зрительными функциями на обоих глазах (МКОЗ - от 0,4 до 1,0). Панретинальная ЛКС у них
 была выполнена в полном объеме, однако на одном из глаз неоваскуляризация отмечалась или на ДЗН
 или по задней гиалоидной мембране стекловидного тела. СД1 был у 1 пациента, СД2 – у трех.
 РЕЗУЛЬТАТЫ: у пациентов I группы МКОЗ после ВРХВ была самой низкой и у 30 пациентов составила
 от 0,01 до 0,1. У 4 пациентов развилась неоваскулярная глаукома, что привело к полной потере зрения.
 У двух пациентов со свежим гемофтальмом МКОЗ после ВРХВ составила 0,4-0,5. Во II группе МКОЗ составила
 от 0,05 до 0,2. Всем этим пациентам выполнялась дополнительная ЛКС как в ходе операции, так и после нее
 (8 пациентов). У 4 пациентов в сроки 3-6 месяцев были повторные гемофтальмы, что свидетельствовало
 о продолжении неоваскулярного процесса на авитреальном глазу и, в конечном итоге, потребовало до-
 полнительного ВРХВ. На парных глазах, (с полным объемом панретинальной ЛКС прогрессирования ПДР
 не было. В III группе МКОЗ после ВРХВ была самой высокой (от 0,6 до 1,0), они не нуждались в дополни-
 тельной ЛК как интраоперационно, так и после хирургического вмешательства.ВЫВОДЫ:
 1. Пациенты, перенесшие ВРХВ нуждаются в наблюдении не только витреоретинального, но и лазерного
 хирурга.
 2. Своевременное выполнение (при необходимости) дополнительной ЛКС обеспечивает стабилизацию
 пролиферативного процесса и позволяет достичь более высокой послеоперационной МКОЗ.