[eng] Competition among Insurers and Service Providers and Natural Monopolies . An International Review of Health Measures. . The study of different countries, health systems talks a great deal about health insurance competition (Singapore, Chile and even the United States). Such competition could harbour a substantial risk of inequity. However, American managed care and British fundholding both show that the health supply can be rationalised without necessarily, undermining 'service quality. Can competitive mechanisms make health care more efficient without losing social security funding? Germany and the Netherlands are currently trying this out: . The apparently most efficient measures are based on a multi-skills regulator. This regulator guarantees service quality by introducing standardised criteria and checking that the profits made by the competing health insurers and groups come from rationalising the productive process rather than the self-selection of patients by their level of risk. Avoiding this pitfall requires in-depth thinking on the level of cover that agents can or should guarantee and how to remunerate competing agents. The Americans and British have found it efficient to get doctors highly involved in risk management, even though this demands additional skills, especially in data processing. [ger] Wettbewerb zwischen versicherern, zwischen leistungserbringern und natûrlichem monopol . Ein Ûberblick uber die auslàndischen Erfahrungen im Gesundheitswesen . Die Untersuchung der Gesundheitssysteme der Lànder, in denen dem Wettbewerb bei der Krankenversicherung

La question du nombre de médecins à former est en France, comme dans de nombreux pays, au premier plan dans le débat public à l’heure où la notion de numerus clausus a disparu et où de nombreuses voix alertent les inégalités territoriales responsables de « déserts médicaux ». La régulation purement quantitative de la démographie médicale par le numerus clausus , durant plus de quarante ans, a échoué à obtenir un niveau d’équilibre entre l’offre et les besoins. Le nombre idéal de médecins qui permet l’accès de tous, sur tout le territoire, à des soins de qualité dépend de la démographie de la population, de la démographie médicale, mais aussi de la démographie des autres professionnels de santé, et de nombreux facteurs épidémiologiques, techniques, économiques et organisationnels, qui sont par essence instables dans le temps et propres à chaque population et système de santé. Avec la suppression du numerus clausus et l’instauration d’une programmation pluriannuelle du besoin en médecins, la réforme issue de la loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé replace le processus de régulation dans le temps long. L’approche par objectifs nationaux pluriannuels a ainsi marqué un pas dans la réflexion. Les travaux préparatoires à la conférence nationale tenue en mars 2021 ont conclu à la nécessité de continuer à augmenter le nombre de médecins en formation, ce qui a été acté par les ministres en charge de la Santé et de l’Enseignement supérieur qui ont arrêté des objectifs pluriannuels de formation en augmentation de près de 20 %. Mais pour répondre à l’ambition de rapprocher les besoins en professionnels de santé des besoins de soins, il faut aller encore plus loin dans la prise en compte des déterminants du besoin en ressources humaines. Tirant leçon du passé, cet article propose des voies nouvelles pour sortir de l’unique question du nombre de médecins à former, prendre en compte davantage l’organisation du système de santé et mieux approcher la réponse aux besoins territoriaux de soins.

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