SUMMARYThe use of central venous catheters has a wide use in our hospitals, but it is not exempt from complications. We report a 18 years old woman who had one of this life involved complication. The patient died and necropsy she was diagnosed as follow: perforation of miocardium and pericardial tamponade. The possible mechanism of perforation it was a gradual form which has several causes. It is very important to understand the different forms of perforation and also to evaluate frequently every central venous catheter to prevent all these fatal ocurrences. ( Rev Med Hered 1998; 9:119-122 ). INTRODUCCIONEl uso del catéter endovenoso tanto para la administración de fluídos como para el monitoreo de la Presión Venosa Central, tiene gran aceptación en nuestro medio. Sin embargo no está exento de complicaciones, siendo las más severas: la laceración y penetración de la pared del miocardio (1), y el taponamiento pericárdico por perforación del miocardio (2).Cuando una vena central es caracterizada, al desplazar la punta del catéter, ésta puede perforar la vena a cualquier nivel e independientemente del lugar desde donde se localice el otro extremo.De ocurrir este evento podría producirse un hidromediastino, un hidrotórax o más grave aún un taponamiento pericárdico (3). En la cateterización cardiaca la punta del catéter cruza las cámaras cardíacas, existiendo también riesgo de perforación de perforación con posterior taponamiento pericárdico, o de inducción de arritmias (4). Aún después que el catéter haya sido colocado y fijado adecuadamente, la punta del catéter puede ser movilizada y/o desplazada durante: el movimiento de la extremidad contigua, durante la rotación del cuerpo respecto a dicha extremidad, durante el movimiento de cuello (5), o durante el masaje cardiaco (6); durante estos movimientos la punta del catéter entra en forma repetida en contacto con la pared del vaso y/o del miocardio pudiendo producir la perforación de cualquiera de éstas.A continuación reportamos un paciente que presentó una de estas complicaciones.COMUNICACION CORTA