A varfarina é um anticoagulante oral de ampla utilização, com diversas indicações na prática clínica. Entretanto, apresenta diversos inconvenientes que podem interferir no sucesso terapêutico, como por exemplo, a estreita faixa terapêutica, variabilidade na relação dose-resposta, extensa interação com medicamentos e alimentos, necessidade de controle laboratorial periódico e ajustes de dose frequentes. O objetivo deste trabalho foi identificar os potenciais interferentes na resposta à terapia anticoagulante oral com varfarina, bem como elaborar um protocolo de acompanhamento farmacoterapêutico. O estudo observacional prospectivo foi realizado em um único centro, com grupo único de indivíduos, em hospital público geral. O recrutamento de pacientes ocorreu entre março e junho de 2021, com inclusão de pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e aceitaram participar do estudo. Os desfechos analisados foram tempo de permanência hospitalar, tempo até razão normalizada internacional (RNI) alvo, manejo de doses e alta com RNI em faixa alvo, número de medicamentos e presença de potenciais interações medicamentosas. O tempo médio para atingir RNI alvo foi de 4,5 dias. Durante a internação 69,2% dos pacientes observados atingiram RNI alvo, entretanto apenas 50% tiveram alta com valores na faixa alvo para a indicação. A média de comorbidades por indivíduo foi de 4,38, e média de 9,4 medicamentos prescritos por paciente, com 4,8 potenciais interações medicamentosas por paciente. Os resultados observados apontam diversas oportunidades para a atuação do farmacêutico no cuidado a este paciente, de forma a contribuir para a qualidade e segurança deste tratamento.