RESUMO:Objetivo: avaliar a cultura de segurança organizacional entre os profissionais de um hospital de Ensino. Método: estudo tipo survey com 645 profissionais de um hospital de ensino no Estado do Paraná, de outubro de 2014 a julho de 2015, utilizando instrumento autoaplicável da Agency for Health care Research and Quality. Variáveis quantitativas foram representadas em percentuais; quando ≥75% das respostas foram positivas, cultura de segurança satisfatória; 74 a 51% neutra; e ≤50% frágil. A confiabilidade foi mensurada pelo coeficiente Alfa de Cronbach. Resultados: maior índice foi obtido na dimensão "Expectativas sobre o seu supervisor/chefe e ações promotoras da segurança", com 70,8% (n=455) de respostas positivas e "Respostas não punitivas ao erro" o menor, com 25,6% (n=164). O coeficiente Alfa de Cronbach obteve média de 0,62, mostrando baixa confiabilidade. Conclusão: resultados mostram cultura de segurança insatisfatória e relevância de ações de promoção, com destaque à abordagem coletiva e não punitiva de erros. DESCRITORES: Cultura organizacional; Pessoal de saúde; Segurança do paciente; Gestão da qualidade; Indicadores de qualidade em assistência à saúde. CULTURA DE SEGURANÇA ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM HOSPITAL DE ENSINOElaine The results reveal an unsatisfactory safety culture and stress the importance of actions targeted to the promotion of a safety culture, with emphasis to a collective and non-punitive approach to errors.

Objective to estimate the prevalence and avoidability of surgical adverse events in a teaching hospital and to classify the events according to the type of incident and degree of damage.Method cross-sectional retrospective study carried out in two phases. In phase I, nurses performed a retrospective review on a simple randomized sample of 192 records of adult patients using the Canadian Adverse Events Study form for case tracking. Phase II aimed at confirming the adverse event by an expert committee composed of physicians and nurses. Data were analyzed by univariate descriptive statistics.Results the prevalence of surgical adverse events was 21.8%. In 52.4% of the cases, detection occurred on outpatient return. Of the 60 cases analyzed, 90% (n = 54) were preventable and more than two thirds resulted in mild to moderate damage. Surgical technical failures contributed in approximately 40% of the cases. There was a prevalence of the infection category associated with health care (50%, n = 30). Adverse events were mostly related to surgical site infection (30%, n = 18), suture dehiscence (16.7%, n = 10) and hematoma/seroma (15%, n = 9).Conclusion the prevalence and avoidability of surgical adverse events are challenges faced by hospital management.

Pesquisa documental sobre a trajetória de um hospital público de ensino na construção de Programa de Segurança do Paciente. Foram consultados 200 documentos do período de 2004 a 2012, em um hospital público federal do sul do Brasil, com dados coletados entre maio de 2012 a abril de 2013. A análise documental evidencia estratégias essenciais à implantação de um programa. Entre elas, diagnóstico situacional com utilização de ferramentas da qualidade; auditorias internas com instrumentos customizados; profissionais com dedicação exclusiva e expertise na área da qualidade; capacitações direcionadas à equipe multiprofissional; incentivo à construção coletiva, o apoio da direção e o envolvimento de lideranças. O programa foi vanguardista entre os hospitais públicos federais. Desenvolvido previamente à legislação brasileira que normatiza a matéria, cumpriu em grande parte com as demandas da Resolução de Diretoria Colegiada n° 36 de 25 de julho de 2013 do Ministério da Saúde.

Objetivo:  Identificar o perfil das contrarreferências realizadas pela Enfermeira de Ligação de uma maternidade de risco habitual. Método: pesquisa quantitativa, descritiva, transversal com coleta retrospectiva dos dados, realizada por levantamento documental (dados de planilhas) da Unidade de Gestão de Altas de uma maternidade pública do Paraná. Resultados: Das 988 contrarreferências realizadas, 294 estavam relacionados à recém-nascidos e 694 às mulheres.  Destaca-se contrarreferências relacionadas à gestação na adolescência; multiparidade; infecções sexualmente transmissíveis (IST); síndrome hipertensiva da gestação; sangramento pós-parto; tratamento por infecção. E para os recém-nascidos: tratamento por infecção; prematuridade; contato com IST e malformações. Conclusão: as contrarreferências da maternidade de risco habitual, realizadas pela enfermeira de ligação, para os outros pontos da rede assistencial contribuem para a continuidade do cuidado.  Este profissional, ao enxergar o usuário além de sua linha de cuidado, dentro da Rede de Atenção à Saúde, proporciona saúde, educação e serviços necessários a continuidade do cuidado para a puérpera ou do recém-nato.DESCRITORES:     Saúde Materno-Infantil; Gestão em saúde; Alta hospitalar; Continuidade da assistência ao paciente. LIAISON NURSE AT A USUAL RISK MATERNITY HOSPITAL: COUNTER-REFERENCE DATAObjective: To identify the profile of the counter-referrals performed by the Liaison Nurse at a usual risk maternity hospital. Method: quantitative, descriptive, cross-sectional research with retrospective data collection, carried out by documentary survey (spreadsheet data) of the Hospital Management Unit of a public maternity hospital in Paraná. Results: Of the 988 counter-references made, 294 were related to newborns and 694 to women. Counter-references related to adolescent pregnancy stand out; multiparity; sexually transmitted infections (STIs); hypertensive pregnancy syndrome; postpartum bleeding; infection treatment. And for newborns: treatment for infection; prematurity; contact with STIs and malformations. Conclusion: the counterreferences of the usual risk maternity, carried out by the liaison nurse, to the other points of the assistance network contribute to the continuity of care. This professional, when seeing the user beyond his line of care, within the Health Care Network, provides health, education and services necessary for the continuity of care for the puerperal woman or the newborn.DESCRIPTORS: Maternal and child health; Health management; Patient discharge; Continuity of patient care. ENFERMERA DE ENLACE EM UM HOSPITAL DE MATERNIDAD DE RIESGO HABITUAL: DATOS DE REFERENCIAObjetivo: identificar el perfil de las contrarreferencias realizadas por la enfermera de enlace en un hospital de maternidad de riesgo habitual. Método: investigación cuantitativa, descriptiva, transversal con recolección de datos retrospectiva, realizada mediante encuesta documental (hoja de cálculo) de la Unidad de Gestión Hospitalaria de una maternidad pública en Paraná. Resultados: De las 988 contrarreferencias hechas, 294 estaban relacionadas con recién nacidos y 694 con mujeres. Se destacan las contrarreferencias relacionadas con el embarazo adolescente; multiparidad; infecciones de transmisión sexual (ITS); síndrome de embarazo hipertensivo; sangrado posparto; tratamiento de infecciones. Y para los recién nacidos: tratamiento para la infección; precocidad; contacto con ITS y malformaciones. Conclusión: las contrarreferencias de la maternidad de riesgo habitual, realizada por la enfermera de enlace, a los otros puntos de la red de asistencia contribuyen a la continuidad de la atención. Este profesional, cuando ve al usuario más allá de su línea de atención, dentro de la Red de Atención Médica, brinda la salud, la educación y los servicios necesarios para la continuidad de la atención para la mujer puerperal o el recién nacido.DESCRIPTORES: Salud materno-infantil; Gestión en salud, Alta del paciente; Continuidad de la atención al paciente.

Um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) estabelecidos pela ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS em 2015 é reduzir a mortalidade materna, até 2030, para 30 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos. Infecções do trato urinário (ITU) na gestação estão entre as principais causas de complicações e frequentemente cursam para o agravamento do quadro clínico materno-infantil. Conhecer o contexto social e as características clínico-laboratoriais das gestantes com ITU é importante para a elaboração de protocolos de cuidado diferenciados e para o sucesso terapêutico. Método: A presente pesquisa delineou o perfil sociodemográfico, epidemiológico e clínico-laboratorial de gestantes internadas em uma maternidade pública de baixo risco, para tratamento de ITU, através da análise documental de 95 prontuários, no período de janeiro a dezembro de 2019. Resultados: As pacientes adolescentes (entre 15 e 19 anos) foram 24,21% do total, enquanto 71,58% tinham entre 20 e 34 anos. Pacientes que não concluíram o primeiro grau foram 17%, aquelas que ultrapassaram o segundo grau foram 39%. Apenas 2,11% tinham curso superior completo. Gestantes primigestas foram 28,42% dos casos. A maioria das gestantes (91,58%) estava no segundo (45,26%) e no terceiro (46,32%) trimestres. O tempo médio de internação foi entre três e oito dias. Mais da metade das mulheres (51,57%) precisou de mais de uma internação hospitalar, sendo que dessas, 37,89% estavam na segunda e 13,68% na terceira internação, pelo mesmo motivo. O desfecho clínico majoritário foi parto vaginal (48,4%), seguido de parto cesáreo (13,7%). Destaca-se o histórico de infecção do trato urinário recorrente em 43% das mulheres. Conclusão: Os resultados obtidos serão úteis para fundamentar outras pesquisas e para a elaboração de protocolos institucionais com o intuito de monitorar as gestantes com infecção urinária, desde a consulta inicial na Unidade Básica de Saúde até o desfecho final na maternidade, mapeando os principais fatores de risco.