Sigitas Tamulis, Juozas Stanaitis, Edmundas Gaidamonis, Raimundas LunevičiusVilniaus universiteto, Bendrosios ir kraujagyslių chirurgijos klinikosBendrosios chirurgijos centrasVilniaus universitetinė greitosios pagalbos ligoninė Įvadas / tikslas Įvertinti pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo naudojant sintetinį tinklą ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus ir veiksnius, lemiančius pooperacines komplikacijas bei išvaržos atsinaujinimą. Ligoniai ir metodai Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Bendrosios chirurgijos klinikoje, o vėliau – Bendrosios chirurgijos centre 2000–2002 metais nuo pooperacinių pilvo sienos išvaržų operuotas 221 ligonis. Sintetinis tinklas įsiūtas 82 (37 %) atvejais. Ligonių amžius, lytis, buvusios pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacijos, išvaržos vartų dydis pagal Stoppa klasifikaciją, tinklo rūšis, įsiuvimo vieta, profilaktinis gydymas antibiotikais, žaizdos drenavimas vertinti kaip veiksniai, lemiantys pooperacinių komplikacijų pasireiškimą ir išvaržos atsinaujinimą. Rezultatai Pooperacinių komplikacijų buvo devyniems ligoniams (11 %), iš jų aštuoniems (9,7 %) nustatytos vietinės žaizdos komplikacijos: žaizdos seroma – penkiems (6,1 %), žaizdos infekcija – dviem (2,4 %), pooperacinis pilvo sienos uždegimas be pūlių sankaupos – vienam (1,2 %). Bendras infekcinių komplikacijų dažnis sudarė 3,6 %. Ligonių, kuriems nustatytos pooperacinės komplikacijos, vidutinis amžius buvo 65,5 metai, t. y. tik trejais metais didesnis už bendrą ligonių amžiaus vidurkį. Santykinai daugiau vietinių komplikacijų pasireiškė ligoniams, kuriems buvo Stoppa III laipsnio pooperacinės išvaržos (16 %, palyginti su 9,7 % bendru komplikacijų dažniu). Profilaktinis gydymas antibiotikais 6,3 % sumažino pooperacinių infekcinių komplikacijų dažnį (taikant šį gydymą – 2,8 %, netaikant – 9,1 %). Įsiuvus proleno tinklą, pooperacinių komplikacijų radosi 5,1 % mažiau negu naudojant mersileno tinklą. Įsiuvimo padėtis įtakos pooperacinių komplikacijų pasireiškimo dažniui neturėjo. Žaizdos drenavimas 7,5 % sumažino vietinių komplikacijų dažnį. Išvaržos atsinaujino 10,9 % ligonių. Jaunesnies kaip 60 metų amžiaus ligoniams recidyvų buvo 4,5 kartus daugiau negu vyresniems. Vyrams išvaržos atsinaujino 2,4 karto dažniau negu moterims. Kartotinių operacijų nuo pooperacinės išvaržos atvejais recidyvų buvo 3,6 % daugiau negu operuojant pirmą kartą. Recidyvų radosi 22,7 % ligoniams, kuriems buvo Stoppa I–II laipsnio išvaržos, ir nė vienam iš ligonių, kuriems buvo Stoppa III–IV laipsnio išvaržos. Išvaržos atsinaujino 18,75 % ligonių, kuriems buvo įsiūtas proleno tinklas, ir tik 6,9 % ligonių, kuriems įsiūtas mersileno tinklas. Antibiotikų profilaktika ir žaizdos drenavimas išvaržos atsinaujinimo dažnį sumažino atitinkamai 25,8 % ir 10,3 % (7,5 % / 33,3 % ir 9,7 % / 20 %). Išvados Darant hernioplastikas aloplastiniu tinklu, pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis sumažėja keturis kartus. Tinklus įsiuvus preperitoniškai ar po raumenimis („Sublay“ metodika), išvaržų atsinaujinimo dažnis – 11 %. Taikant profilaktinį gydymą antibiotikais, vietinių infekcinių komplikacijų dažnis sumažėja tris kartus, pooperacinių išvaržų atsinaujinimo dažnis – keturis kartus. Tinklo rūšis (prolenas, mersilenas) ankstyvų komplikacijų dažniui įtakos neturėjo. Tinklas turi būti pakankamai platus: jis įsiuvamas iš visų pusių mažiausiai 5 cm plačiau nuo pilvo sienoje susidariusio raumenų ir fascijos defekto. Žaizdos drenavimas turi įtakos tik seromų susidarymui (drenavus jų pasitaiko 3 kartus mažiau); vietinių infekcinių komplikacijų dažniui šis veiksnys poveikio neturi. Pooperacinės išvaržos dažniau atsinaujina vyrams iki 60 metų. Darant mažesnių išvaržų (Stoppa I–II) plastiką sintetiniais tinklais, išvaržų atsinaujinimo dažnis (22,7 %) buvo statistiškai patikimai didesnis (palyginti su Stoppa III–IV laipsnio išvaržomis, kai nenustyta nė vienos atsinaujinusios išvaržos); priežastys nėra iki galo aiškios, tačiau tai gali būti susiję su specifine priežastimi – per mažų tinklų įsiuvimu (tinklo dydis turi tiesioginę įtaką kainai). Prasminiai žodžiai: pooperacinė pilvo sienos išvarža, hernioplastika, alotransplantatai, tinklas, komplikacijos. Incisional ventral hernia repair by alloplastic mesh Sigitas Tamulis, Juozas Stanaitis, Edmundas Gaidamonis, Raimundas Lunevičius Background / objective Factors strongly associated with all types of postoperative complications after implantation of synthetic mesh due to postoperative (incisional) ventral hernia have not yet been determined definitely. Therefore, the aim of this study was to evaluate early results, hernia recurrence rate and the factors that might be associated with early as well as late postoperative complications. Methods There were 221 patients operated on for postoperative abdominal wall hernia in Vilnius University Emergency Hospital during 2000–2002. Synthetic mesh was inserted in 82 (37%) of patients. Age, sex, the size of the hernia according to Stoppa classification, the type of the biomaterial, the position of the mesh, antibiotic prophylaxis, wound drainage were considered as the factors that might influence early postoperative complications and hernia recurrence rate. Results Early postoperative complications were detected in nine patients (11%): wound seromas – in 5 (6.1%), wound infection – in 2 (2.4%), postoperative infiltration without puss collection – in one (1.2%). The overall rate of infectious complications was 3.6%. Relatively more numerous postoperative local wound complications were observed in cases of the Stoppa grade III postoperative hernia (16% versus 9.7%). Antibiotic prophylaxis reduced the postoperative infection complication rate (2.8% with antibiotics versus 9.1% without antibiotics). The postoperative complication rate in cases of Prolene mesh implantation was by 5.1% lower than with Mersilene mesh. Wound drainage reduced the postoperative local wound complication rate by 7.5%. However, no factors were strongly associated with early postoperative complications. Overall hernia recurrence rate was 10.9%. There were 4.5 times more recurrences in patients younger than 60 years. The recurrence rate in male was 2.4 times higher than in female. Recurrent postoperative hernias occurred by 3.6% more frequently than after first time operated incisional hernias. The recurrence rate in cases of Stoppa I–II grade of hernia was 22.7% versus 0 in cases of Stoppa grade III–IV (p < 0.05). The proportion of recurrences in cases of Prolene and Mersilene meshes was 18.75% and 6.9%. Antibiotic prophylaxis and wound drainage obviously reduced the recurrence rate (7.5% versus 33.3%, and 9.7% versus 20%, respectively). Conclusions Employment of alloplastic biomaterials four times reduced the recurrence rate, which after the “Sublay” implantation of mesh was 11%. Antibiotic prophylaxis reduced the rate of postoperative complications three times and the rate of recurrence four times. The type of the biomaterial (Prolene or Mersilene) had no influence on the local postoperative complication rate. The size of mesh must be sufficient to replace the musculoaponeurotic defect and by 5 cm should overlap the musculoaponeurotic tissue. Drainage of the wound prevented seroma formation. Hernia recurrences are more frequent in male population aged under 60 years. The size of hernia was a statistically proven factor associated with a higher recurrence rate. This is probably associated with implatation of too small pieces of Prolene mesh. Keywords: postoperative ventral hernia, hernia repair, synthetic mesh, complications, recurrent hernia.

Edmundas Gaidamonis, Juozas Stanaitis, Sigitas Tamulis, Robertas Saltanavičius, Rytis Tutkus, Kazimieras Brazauskas, Aurelijus Grigaliūnas, Moisejus Racinas, Jonas Stasinas, Tomas Saladis, Raimundas LunevičiusVilniaus universiteto Bendrosios ir kraujagysliųchirurgijos klinikos Bendrosios chirurgijos centras,Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė,Šiltnamių g. 29, LT-2043, VilniusEl paštas: edmundas.gaidamonis@mf.vu.lt Įvadas / tikslas Teigiama, kad pooperacinių komplikacijų dažnis ir mirštamumas sužalojus plonąją žarną priklauso nuo traumos apimties ir gretutinių pilvo ertmės organų sužalojimų. Darbo tikslas – įvertinti ligonių, kuriems buvo atvirų plonosios žarnos sužalojimų, gydymo rezultatus, nustatyti veiksnius, lemiančius pooperacines komplikacijas ir mirštamumą. Metodai Darbo pobūdis – retrospektyvus. Nagrinėtos 1982–1991 metais VMUL ir 1991–1998 metais VGPUL nuo atviros plonųjų žarnų traumos operuotų 126 ligonių ligos istorijos. Duomenys rinkti pagal specialų traumą patyrusių ligonių duomenų registravimo protokolą. Vertinta: ligonių amžius, lytis, traumos mechanizmas, operacijos rizikos laipsnis, hemodinamikos būklė, instrumentiniai tyrimai, organo sužalojimo laipsnis, pilvo ertmės organų ir kombinuoti kitų sistemų sužalojimai, operacijos dydis, pooperacinės komplikacijos, baigtis. Rezultatai Pooperacinių komplikacijų radosi 32 ligoniams (25,4 %), iš jų 6 ligoniai mirė (mirštamumas 4,8 %). Ligonių, kuriems buvo I–III ir IV–V laipsnio plonosios žarnos sužalojimai, komplikacijų dažnio skirtumas (23,4 % ir 60 %) buvo statistiškai patikimas (p < 0,01). Pooperacinių komplikacijų buvo 11,9 % ligonių, pagal ASA klasifikaciją priklausančių I–III grupei, ir 52,9 % ligonių, priklausančių IV–V grupei (p < 0,01); mirštamumas I–III grupės ligonių buvo 1,8 %, IV–V grupės – 23,5 % (p < 0,005). Mirštamumas nestabilios hemodinamikos atveju buvo daugiau kaip 5 kartus didesnis (15 % ir 2,8 %) (p = 0,05). Įvertinus penetruojančios pilvo traumos indekso (PATI) ir pooperacinių komplikacijų bei mirštamumo priklausomybę paaiškėjo, kad komplikacijų dažnis buvo 3,6 karto didesnis ligonių, kurių PATI didesnis kaip 25 (p < 0,001), o mirštamumas – net 12,8 karto (p < 0,005). Išvados Atviri plonosios žarnos sužalojimai diagnozuoti 11,7 % ligonių, operuotų nuo atvirų pilvo ertmės organų trauminių sužalojimų. Plonosios žarnos sužalojimai sudaro 18 % atvirų pilvo sužalojimų. Lengvesnių sužalojimų (I–III laipsnio) komplikacijų dažnis 3 kartus mažesnis nei sunkesnių (IV–V laipsnio). Pooperacinių komplikacijų dažnį ir mirštamumą taip pat lemia gretutinių organų sužalojimai ir nestabili hemodinamika. Penetruojančios pilvo traumos indeksas (PATI) – statistiškai patikimas pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo vertinimo rodiklis. Didesnis už 25 PATI rodo didelę pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo riziką. Prasminiai žodžiai: atviros pilvo traumos, plonosios žarnos sužalojimai, pooperacinės komplikacijos, mirštamumas, pilvo traumos indeksas. Penetrating small bowel injury Edmundas Gaidamonis, Juozas Stanaitis, Sigitas Tamulis, Robertas Saltanavičius, Rytis Tutkus, Kazimieras Brazauskas, Aurelijus Grigaliūnas, Moisejus Racinas, Jonas Stasinas, Tomas Saladis, Raimundas Lunevičius Background / objective To evaluate the results of treatment of patients with penetrating small bowel injuries and to determine the main factors affecting postoperative morbidity and mortality. Methods Medical records for 126 patients admitted with penetrating small bowel injuries between 1982 and 1998 were reviewed. The patients' age, ASA grade, presence of shock, method of diagnosis, injury grade according to OIS, penetrating abdominal trauma index, operative management, morbidity and mortality were taken into consideration. Results Isolated injuries were found in 47 cases (37.3%). Twenty patients (15.9%) had associated injuries of the organs of the other systems. Postoperative complications developed in 32 patients (25.4%), 6 patients died (mortality rate 4.8%). Postoperative complications were more frequent in patients with grade IV–V versus grade I–III of injury (60% versus 23.4%, p < 0.01). The complications were less in cases of a proximal part of small bowel injury (21.4%), versus a 36.5% complication rate in patients with injuries of the middle and distal parts of the small bowel (p = 0.05). The rate of postoperative complications was 3.6 times higher in patients with PATI over 25 than in patients with PATI from 2 to 25 (p < 0.001); the mortality rate was almost 12.8 times higher (p < 0.005). According to ASA, the rate of postoperative complications and mortality was 11.9% versus 52.9% (p < 0.01) and 1.8% versus 23.5% (p < 0.005) respectively in patients with ASA grade I–III and grades IV–V. Haemodynamical stability had no statistically reliable influence on the postoperative complication rate (40% in stable and 22.6% in unstable haemodynamic patients), but it had a statistically significant influence on mortality rate (15% with unstable and 2.8% with stable haemodynamics, p = 0.05). Conclusions Penetrating small bowel injuries were detected in 11.7% of patients operated on for abdominal trauma and in 18% of patients due to penetrating abdominal injuries. Isolated injuries were found in 37.3% of cases. Most of the patients were haemodynamically stable (84.2%), with grades I–III of injury (88.1%). The operation option was associated to the grade of the injury: primary repair was performed in 86% and resection in 13.5% of cases. The higher risk of complications and mortality rate was associated with a poor general condition (ASA grade IV–V), unstable haemodynamical status, grade of injury more than III, PATI more than 25, and injuries of the distal part of the small bowel. Tube enterodecompression had no influence on the suture insuffitiency rate. Keywords: penetrating abdominal trauma, small bowel injury, postoperative morbidity, mortality, abdominal trauma index.