SUMMARYIn clinical records many items are handwritten and difficult to read. We examined clinical histories in a representative sample of case notes from a Spanish general hospital. Two independent observers assigned legibility scores, and a third adjudicated in case of disagreement. Defects of legibility such that the whole was unclear were present in 18 (15%) of 117 reports, and were particularly frequent in records from surgical departments.Through poor handwriting, much information in medical records is inaccessible to auditors, to researchers, and to other clinicians involved in the patient's care. If clinicians cannot be persuaded to write legibly, the solution must be an accelerated switch to computer-based systems.

In clinical records many items are handwritten and difficult to read. We examined clinical histories in a representative sample of case notes from a Spanish general hospital. Two independent observers assigned legibility scores, and a third adjudicated in case of disagreement. Defects of legibility such that the whole was unclear were present in 18 (15%) of 117 reports, and were particularly frequent in records from surgical departments. Through poor handwriting, much information in medical records is inaccessible to auditors, to researchers, and to other clinicians involved in the patient's care. If clinicians cannot be persuaded to write legibly, the solution must be an accelerated switch to computer-based systems.

La utilización de herramientas para determinar la adecuación de utilización de los recursos sanitarios, entre los que se encuentran las camas de hospitalización, ha sido un tema debatido frecuentemente en la literatura médica (1-6). En nuestro medio, el instrumento de medida más utilizado para determinar el sobreuso de los recursos de hospitalización es el AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), que consiste en criterios explícitos que evalúan un ingreso o estancia como adecuado si cumple al menos uno de ellos (7). En España se han realizado varios estudios sobre adecuación de ingresos (8-14), factores asociados a la inadecuación (15-19) e incluso se han llevado a cabo planes de actuación basados en los datos obtenidos en estudios realizados (20). Uno de los más importantes inconvenientes del AEP consiste en la necesidad de realizar revisiones retrospectivas de gran número de historias clínicas, lo que hace difícilmente realizable este control de forma periódica y no aporta información rápida acerca del sobreuso de la hospitalización, que puede resultar de gran utilidad para elaborar planes de actuación en épocas de alta frecuentación hospitalaria. Para una evaluación rápida, el manual del usuario del AEP propone la utilización concurrente (trasversal) del protocolo. Aunque en Europa ya se han realizado estudios utilizando esta versión (21), no se hemos encontrado en España ningún trabajo que la contemple. En el presente estudio nos proponemos evaluar la inadecuación de los ingresos y estancias en una sección de Medicina Interna utilizando la versión concurrente del AEP.

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