Fábio Berilli de Carvalho scite author profile

Fábio Berilli de Carvalho

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Federal University of Bahia

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Identificação e distribuição dos erros de dispensação em uma farmácia hospitalar: um estudo comparativo no município de Salvador Bahia

Galvão

Oliveira

Carvalho

et al. 2012

cmbio

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Introdução: A dispensação de medicamentos encontra-se no intermédio do sistema de medicação, podendo interceptar os erros de prescrição e prevenir os erros de administração. Os erros de dispensação são responsáveis por pelo menos 11% do total dos erros médicos, porém estudos sobre esse tipo de erro não são frequentes no Brasil. Objetivo: Avaliar os erros de dispensação de um hospital filantrópico no município de Salvador, comparando dados obtidos nos anos de 2009 e 2012, a fim de observar como as mudanças realizadas no sistema de medicação interferiram na prevalência dos erros de dispensação. Metodologia: Foi realizado um estudo de corte transversal, no hospital Santa Izabel, Santa Casa de Misericórdia do Salvador, num período de 15 dias, nos anos de 2009 e 2012, conferindo os medicamentos dispensados com o que foi solicitado na prescrição. Resultados: O erro mais prevalente foi o de omissão, 29% (2009), 41,66% (2012), os erros de concentração mantiveram-se entre os três mais prevalentes nas duas análises. Houve uma redução de pelo menos 50% no total de prescrições atendidas com erros e de itens dispensados com erro. Conclusão: As mudanças realizadas no sistema de distribuição foram benéficas para reduzir a quantidade de erros de dispensação. Abstract Background: The dispensation of medicines lies in an intermediate level of the medication system, being able to intercept prescribing errors and prevent administration mistakes. Medication errors are responsible at least for 11% of all medical error, nevertheless, these studies are incipient in Brazil. Aim: Assess dispensing errors in a charity hospital in the city of Salvador, comparing data obtained in 2009 and 2012, in order to clarify how changes performed in the system can interfere in the prevalence of dispensing errors. Methods: A cross-sectional study was conducted at Santa Izabel Hospital, in a period of consecutive 15 days, in the years of 2009 and 2012, conferring the medicines dispened with the prescription requested. Results: Omission was the most prevalent error 29% (2009) and 41.66% (2012), concentration errors remained among the most prevalent in both analyzes. There was a reduction of at least 50% on the total prescriptions met with errors and items dispensed with error. Conclusion: The changes made in the distribution system were beneficial to reduce the amount of dispensing errors.

show abstract

Análise do cenário de queixas técnicas de opme em hospital sentinela em Salvador-BA

Rodrigues¹,

Amaral²,

Rocha³

et al. 2023

JAFF

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Introdução: A Farmacovigilância é uma ciência que expande sua alçada além da prevenção ou minimização de eventos relacionados a medicamentos. Tratando-se de queixas técnicas (QT), também abrange em sua incumbência as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) que se adequam ao recente campo da tecnovigilância. Em um hospital de alta complexidade onde se configuram como unidades assistenciais centros cirúrgicos, setores de Gastrologia e Hemodinâmica, além de Oncologia, itens OPME e sua disponibilidade funcional são imprescindíveis. Objetivo: Analisar o cenário de QT de OPME em Hospital Sentinela de Salvador-Ba após a implantação do Serviço de Farmacovigilância. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo e unicêntrico. Foram incluídos resultados referentes a notificações de desvio de qualidade entre os meses de outubro de 2018 e maio de 2019. O estudo foi realizado em um hospital filantrópico de alta complexidade, com capacidade para 549 leitos, referência em Cardiologia, Ortopedia, Neurologia e Pediatria, com expressiva rotatividade de itens OPME, entre compras e consignações. Dessa forma, através desse estudo se buscou estratificar as ocorrências de acordo com os tipos de itens e motivos das QT, bem como avaliar, em termos financeiros, qual foi o retorno obtido quanto a ressarcimentos. Resultados: Encontrou-se em uma totalidade de 85 queixas técnicas notificadas pela equipe assistencial desde a implantação do serviço em outubro de 2018. Dessas, 36,5% (n = 31) notificações foram referentes a artigos do tipo OPME. Destacaram-se: cateteres/fios (29%; n = 9), sistemas de grampeamento (19,4%; n = 6) e problemas em kits (29%; n = 9), com 22,6% (n = 7) em heterogeneidade. Em relação aos motivos dos desvios de qualidade sobressaíram o não funcionamento total ou parcial [(29% n = 9) e (19,4% n = 6), respectivamente] e estreitamento ou resistência relacionados ao lúmen dos artigos, 19% (n = 6). Todavia, considerando os 31 itens dispostos, 9 notificações tiveram como desfecho o ressarcimento do valor de compra. Assim, a instituição evitou uma perda de R$ 4266,85 com o ajuste desses artigos mediado pelo serviço. Todos os casos foram notificados para a vigilância sanitária e foi realizado o contato com o fornecedor do produto com o intuito de reduzir o ônus financeiro para a instituição. Conclusão: Através desse estudo foi possível mostrar o cenário das queixas técnicas referentes a OPME em um hospital sentinela de Salvador-Ba. Não obstante, pode-se perceber o ganho que um fluxo consolidado garante à economia, não só institucional, mas de forma macroscópica, uma vez que auxilia na tratativa entre fornecedores e eventos relacionados aos onerosos itens por eles vinculados em todo país, promovendo uma cultura de segurança. Ainda nesse intuito, espera-se ampliar o entendimento da equipe diante da identificação de eventos adversos para melhoria de processos.

show abstract

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