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Les agences régionales de la santé mise en place en 2010 ont pour mission d’assurer la mise en œuvre des objectifs nationaux de réduction des inégalités, d’amélioration de l’efficience et de la démocratie dans le champ de la santé. Ces missions s’étendent au secteur médico-social, historiquement marqué par une construction par en bas de l’offre de services, régulée conjointement par les services déconcentrés et décentralisés. L’objectif de cet article est de comprendre les changements intervenus dans la gouvernance de ce secteur en s’interrogeant notamment sur les marges d’autonomie des acteurs concernés. Une enquête exploratoire reposant sur 32 entretiens semi-directifs et une analyse documentaire a été menée à cette fin dans deux régions. Dans une première phase, les exécutifs des ARS étudiées mobilisent leurs marges pour jouer le jeu de la démocratie sanitaire, tant en ce qui concerne le découpage de leurs territoires d’intervention que l’organisation de processus de consultation en vue de l’élaboration des projets régionaux de santé. Dans une seconde phase, l’impact des régulations nationales, qui reposent sur le déploiement d’instrument de cadrages, fait apparaître les limites des marges des exécutifs des ARS, tant en termes stratégique que d’allocation financière. Il apparaît toutefois que la légitimité et la mise en œuvre effective des politiques médico-sociales implique la prise en compte (en amont ou en aval des processus) de l’interdépendance des ARS avec les conseils généraux, qui conservent des ressources politiques et financières.

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