O rthotopic heart transplantation (OHT) remains the operation of choice in patients with end-stage chronic heart failure. Nowadays, up to 3,800 such operations are performed annually. Only 2.7% of patients undergo transplantation as a consequence of valvular cardiomyopathy.1 In patients with rheumatic heart disease, the presence of giant left atrium (GLA) makes the technical aspects of transplantation more difficult because of substantial size mismatch between donor and recipient at the point of anastomosis. We present a rare case of OHT in a recipient with GLA. Case ReportIn July 2011, a 48-year-old man presented with an enlarged heart caused by chronic rheumatic disease (Fig. 1). His height was 174 cm and his weight was 79 kg. Twentythree years earlier, he had undergone mitral valve replacement with an EMIKS 27-mm disk graft (produced in the Union of Soviet Socialist Republics). Preoperative echocardiography showed a GLA (70 × 96 mm), with a calculated volume of 350 mL. Abdominal ultrasonic examination revealed ascites.Upon reoperative median sternotomy, we encountered intensive adhesions. After exposing the ascending aorta and the superior vena cava, we instituted partial cardiopulmonary bypass (CPB). We continued to perform cardiolysis, exposing the inferior vena cava. We then switched to full CPB with bicaval cannulation. Cardiomegaly was found, chiefly in the left atrium (LA), right atrium, and left ventricle (LV). After cross-clamping the aorta, we explanted the heart (Fig. 2). After excising the right atrium, right ventricle, and LA, we found that the remaining wall of the LA presented a particular difficulty. The residual posterior wall was considerably enlarged (18 × 16 cm) and calcified, with immovable pulmonary veins (PVs) adjoined to the surrounding tissues. After freeing the PVs, we used 2 Prolene 4-0 monofilaments on 4 × 7-mm felt pads to approximate (via gathered sutures) the ostia of the PVs laterally along the posterior wall (Fig. 3A). Each horizontal suture was located between the upper and lower PVs. These were supplemented with Prolene 4-0 sutures on felt pads introduced vertically. Placing stitches only on the posterior left atrial wall (Fig. 3B), we implanted the LA of the donor heart. All told, posterior-wall reduction and donor left atrial implantation took 57 minutes. Other anastomoses were carried out uneventfully. Cardiopulmonary bypass time was 198 min. The donor heart was anoxic for 125 min, and the operation took 299 min in total. At the end of the procedure, up to 4 L of ascitic fluid was evacuated from the abdominal cavity through the diaphragm. The patient

Одним из самых опасных морфологических субстра-тов ишемической болезни сердца (ИБС) является атеро-склеротическое поражение ствола левой коронарной ар-терии (СЛКА). Гемодинамически значимое поражение СЛКА встречается в 6-11% случаев [3]. Однако изолиро-ванный устьевой стеноз СЛКА, по данным литературы [2], наблюдается менее чем у 1% пациентов и сопровожда-ется неблагоприятным прогнозом для жизни. Летальность при консервативном лечении достигает 35% в течение 4 лет и 56% за 6 лет наблюдения [7]. Безусловно, един-ственно возможным методом лечения данного вида пора-жения коронарного русла является хирургическое вмеша-тельство [4]. В настоящий момент существует несколько способов реваскуляризации миокарда при стенозе СЛКА. Основным и наиболее распространенным способом явля-ется аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это «золо-той стандарт» лечения подобного типа поражения. Одна-ко наряду с шунтирующими операциями также применя-ются методики прямых реконструкций при локальном поражении СЛКА. К таким операциям относятся: эндар-терэктомия и пластика СЛКА. Подобные вмешательства выполняют в мире уже на протяжении 25 лет. Если эндар-терэктомия в виду сложности и неопределенности про-гноза постепенно утратила свое значение, то пластика СЛКА заплатой из ксено-или обработанного аутопери-карда применяется и имеет очень хорошие как непосред-ственные, так и отдаленные результаты [1,5,6,8,9].В связи с бурным развитием в течение последних лет интервенционной кардиологии активно практикуются ме-тодики эндоваскулярной ангиопластики стеноза СЛКА. Однако, несмотря на постоянно совершенствуемые стен-ты, пока не удается добиться надежного долгосрочного ре-зультата подобных вмешательств. Последние сообщения указывают на сохраняющийся высокий риск рестеноза и возврата стенокардии в отдаленном периоде. Поэтому на данный момент можно сказать, что поиск оптимальных способов выполнения реваскуляризации миокарда при различных анатомических вариантах поражения СЛКА продолжается.Мы представляем случай непосредственного шунти-рования СЛКА правой внутренней грудной артерией.Пациент Х., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку и боли давящего характера за грудиной без ирра-диации, возникающие при небольшой физической на-грузке (ходьба до 100 м, подъем на 1-й этаж), повышение АД до 200/90 мм рт.ст., учащенное сердцебиение. Коро-нарный анамнез -4 года. Обследован: электрокардио-грамма (ЭКГ) -синусовый ритм, ЧСС 70 уд/мин, призна-ки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ); эхокардиограмма (ЭхоКГ) -фракция выброса (ФВ) ЛЖ 53-55%, локальная сократимость -без четких зон гипокинеза. Коронароан-гиография (КАГ): правый тип кровоснабжения, устьевой критический стеноз СЛКА, стеноз 30% правой коронар-ной артерии в среднем отделе, остальные венечные арте-рии без гемодинамически значимых сужений (рис. 1).Учитывая критическое поражение СЛКА, высокий класс стенокардии на фоне медикаментозной терапии, по жизненным показаниям больному выполнена прямая ре-васкуляризация миокарда. Учитывая изолированное ло-кальное (только устье) поражение и достаточную длину, принято ...