INTRODUÇÃO: O declínio funcional, no cenário de aumento da longevidade, gera aumento das necessidades e busca por estratégias. A Estratégia Saúde da Família (ESF) se destaca, frente a implantação de ações e na coordenação do fluxo de usuários idosos. A elaboração de um modelo mais coeso com as necessidades dessa população é dificultada pela deficiência dos recursos humanos e pela desorganização do sistema de saúde. Discute-se a implantação de um modelo baseado na estratificação de risco do idoso e na avaliação multidimensional. Os objetivos deste artigo são estabelecer os fatores que favorecem e os que dificultam a implementação de uma Rede de Atenção à Saúde do Idoso. METODOLOGIA: Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (parecer nº 014.3.2010). Trata-se de um estudo de caso baseado na utilização de metodologia qualitativa. A coleta de dados conta com 108 profissionais das dez unidades de saúde da família, de maio a setembro de 2012. Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). CENÁRIO DE ESTUDO: O município de Piraí totaliza 100% de cobertura pela ESF. Com base no DATASUS, em 2012, Piraí contava com população idosa residente de 12,5% da total. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Problemas na prática do trabalho e no acompanhamento ao idoso foram revelados. Categoria Atenção Primária: A elevada abrangência populacional da Atenção Primária à Saúde (APS) no município foi o ponto positivo destaque, e os pontos negativos, incluem maior tempo de consulta, maior demanda para visitas domiciliares, aumento de trabalho para os profissionais e aumento da fila de espera. A falta de médicos, leva à sobrecarga dos outros profissionais. A assistência é centrada na consulta médica e o modelo, pautado na produção e não na resolução, gerando certa negligência ao idoso. Categoria Articulação da atenção primária à saúde com outros pontos da atenção: Os encaminhamentos, a existência de filas, o tempo de espera e a comunicação entre o hospital e as Unidades de Saúde da Família foram alguns dos principais problemas das unidades avaliadas. Essa realidade acaba por fomentar a vulnerabilidade dessa população. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A análise do processo da assistência ao idoso na APS e da estrutura operacional para seu acompanhamento é contrastante com as experiências internacionais e diretrizes nacionais. A ampla abrangência da APS de Piraí e o maior vínculo com o idoso são passos importantes alcançados.