Background Drug-related problems (DRPs) endanger geriatric patients' safety. Especially a follow-up treatment with increased number of care transitions is a critical time for patients. Objective This study aimed at optimising medication therapy and the transfer of medication-related information to ambulatory care in geriatric rehabilitation patients. Setting German geriatric rehabilitation centre (GRC). Method A prospective, controlled intervention study was performed. Patients in the control group (CG) received standard care, those in the intervention group (IG) an additional dual pharmaceutical intervention: (i) medication review to optimise in-hospital medication and (ii) improvement of discharge letters for optimising transfer of medication-related information. Main outcome measure (i) Number of patients with at least one DRP at discharge and (ii) predefined quality criteria for the discharge letters. Results 150 patients were enrolled in CG and 163 in IG. (i) At discharge, 126 (84%) patients in the CG were affected by at least one DRP. In the IG, the number of affected patients decreased to 64 (39%, P < 0.05). (ii) In comparison to discharge letters in the CG, predefined quality criteria were improved in the IG. Following differences were measured (CG vs. IG, each P < 0.05): active ingredient indicated (60 vs. 99%), brand name indicated (60 vs. 96%), explanation of medication changes (47 vs. 68%), visualisation of explanations next to the discharge medication (26 vs. 91%) and recommended therapy duration for short-term medications (49 vs. 84%). Conclusion DRPs and incomplete discharge letters affected many patients. The dual intervention improved in-hospital medication therapy and optimised the transfer of medication-related information.

Zusammenfassung Einleitung Im Regionalen Palliativzentrum f?r das s?dliche Sachsen-Anhalt werden seit April 2009 Patienten aller Kassenarten durch ein Palliative-Care-Team der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) betreut. Der dazu mit der AOK Sachsen-Anhalt geschlossene Versorgungsvertrag sieht unter anderem eine externe Evaluation mit einer Erfassung des Leistungsspektrums vor. Ziel des Beitrages ist es, einen aufschlussreichen Erst?berblick zur Versorgungssituation der Patienten im Raum Halle (Saale) zu geben und einen Beitrag zum Bedarf, das Leistungsspektrum der SAPV dokumentieren und evaluieren zu k?nnen, zu leisten. Methodik Das Evaluationskonzept bezieht alle Patienten, die im Zeitraum vom 1.4.2009 bis 30.6.2010 in die Versorgung eingeschlossen waren, in eine statistische Auswertung ein. F?r die strukturierte Datenerhebung wurde ein Dokumentationsanalyseinstrument entwickelt, mit dessen Hilfe es dem Anwender m?glich wurde, aus abgeschlossenen Patientendokumentationen heraus empirische Daten zum Leistungsspektrum der SAPV zu erfassen. Ergebnisse Der ?berwiegende Anteil der 146 eingeschlossenen Patienten sind Betroffene einer onkologischen Hauptdiagnose (86,3?%). Mit einem komplexen Symptomgeschehen sind sie schwerst erkrankt und bed?rfen bei gleichzeitigen 5 Symptomen starken Ausma?es einer besonders aufwendigen Versorgung. Entsprechend der momentanen Ausrichtung des Erhebungsinstrumentes spiegelt sich in der 24-h-Versorgung ein ?berwiegend medizinisch-pflegerisches Leistungsspektrum wider. 118 Patienten (91?%) versterben in ihrer vertrauten Umgebung. Zwei Patienten werden in ein Krankenhaus eingewiesen, in welchem einer von ihnen verstirbt. Folgerungen Mithilfe des Dokumentationsanalyseinstrumentes k?nnen erste Ans?tze zur Quantifizierung eines spezialisierten Leistungsspektrums der SAPV abgebildet werden. Eine Weiterentwicklung des Instrumentes wird jedoch zur Erfassung psychosozialer und spiritueller Aspekte notwendig. Die Ergebnisse einer derzeit laufenden Erhebung in den regionalen Palliativzentren Sachsen-Anhalts k?nnten dazu weitere Beitr?ge leisten.

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Our results demonstrate an urgent need to train patients about their discharge medication, especially if medications are included that were newly prescribed during the hospital stay and recommended for further use after discharge or medications with an increased risk of adverse drug reactions. Particularly older patients and patients of a rehabilitation hospital after long hospitalization should be intensively counselled and obtain a medication plan upon discharge.