Über die Fragen, ob die Daten oder die Belege bei Durchschnittsprüfungen die Grundlage zur Festsetzung von Arzneikostenregressen sind und wann die Prüfgremien Zweifeln an der Richtigkeit der Daten nachzugehen haben, hatte auch das BSG am 27.4.2005 25 zu entscheiden.
Regressfestsetzung aufgrund der DatenDem Weg, den der § 106 Abs. 2c S. 1 SGB V vorzeichnet, ist auch das BSG in seiner Entscheidung gefolgt und hat entschieden, dass die Daten und nicht die einzelnen Belege Grundlage der Festsetzung eines Arzneikostenregresses sind. Den gesetzlichen Regelungen liege die Vermutung der Richtigkeit der Daten zugrunde. Die Entscheidung bezieht sich allerdings auf einen Fall vor Einführung des § 106 Abs. 2c SGB V. Das BSG konnte jedoch Entsprechendes aus den für den fraglichen Zeitraum geltenden Regelungen ableiten, weil es sich bei der Regelung des § 106 Abs. 2c SGB V weniger um eine Neuregelung, sondern eher um eine Konkretisierung im Sinne eines Interessenausgleichs, der auch durch "Richterrecht" hätte gefunden werden können, handelt.
Nachvollziehbare Bedenken und UntersuchungsgrundsatzÜberzeugend herausgearbeitet hat das BSG, dass es bezüglich der Richtigkeit der Daten vor allem darauf ankommt, dass die dem Arzneikostenregress zugrunde gelegten Kosten tatsächlich von dem betroffenen Vertragsarzt verursacht wurden. Legt der Arzt bezüglich der Richtigkeit seiner Arzneiverordnungsdaten nachvollziehbare Bedenken dar, so ist nach der Entscheidung des BSG diesen Zweifeln von den Prüfgremien durch Anforderung der Belege nachzugehen. Eine Heilung möglicher Zuordnungsfehler durch ergänzende Einzelfallprüfungen, die ein unwirtschaftliches Verordnungsverhalten belegen, scheide aus. Zugleich hat das BSG aber auch deutlich gemacht, dass vereinzelte Erfassungsfehler bei der Verarbeitung von Massendaten die Grundlage für eine statistische Vergleichsprüfung und damit für einen Arzneikostenregress nicht entfallen lassen. 3. Sicherheitsabschlag Für Prüfungszeiträume bis Ende 2003 lässt es das BSG, wenn die Vorlage sämtlicher Belege nicht gelingt, ausdrücklich zu, dass die Prüfgremien "typisierend und pauschalierend den eingeschränkten Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes" dadurch Rechnung tragen, dass sie den aufgrund der Daten festgesetzten Regress um einen Sicherheitsabschlag mindern, der prozentual dem Anteil der Originalverordnungsblätter oder Printimages entspricht, die die Krankenkassen nicht vorlegen konnten. VII. Das Urteil des BSG vom 2.11.2005 Seine Rechtsprechung vom 27.4.2005 hat das BSG inzwischen mit seinem Richtgrößen-Urteil 26 vom 2.11.2005 ergänzt. Danach haben die Prüfgremien zunächst nicht sämtliche Belege, sondern nur die Belege zu den substanziiert angezweifelten Verordnungen anzufordern und die dadurch ggf. notwendigen Korrekturen vorzunehmen. Konsequent ist auch, dass die Kosten von nicht vorgelegten substanziiert angezweifelten Verordnungen herauszurechnen sind. Wenn sich allerdings ergibt, dass wenigstens 5 % der Verordnungsbeträge unberechtigt zugeordnet wurden, dann darf der Regress nur noch mit tatsächlich v...
