Presentamos un caso de abdomen agudo secundario a megacolon tóxico perforado como debut de colitis ulcerativa que requirió múltiples intervenciones quirúrgicas y estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos. El megacolon tóxico es una complicación infrecuente y potencialmente fatal de la colitis ulcerativa, siendo más raro aún como debut en un paciente sin antecedentes y con solo un factor de riesgo identificado, considerándolo una oportunidad para compartir su estudio y abordaje. El diagnóstico de megacolon tóxico se configura de acuerdo con los criterios propuestos por Jalan. Aunque el tratamiento inicial es médico con corticoterapia endovenosa, un porcentaje importante de pacientes precisará abordaje quirúrgico.